20171218 Pipeline / renal bleeding(glue NBCA) / hepatic artery occlusion / IVC occlusion放支架

• Pipeline 
• Left distal ICA giant aneurysm
• 順序：兩邊puncture，右邊guiding(navian?)先上到ICA，左邊guiding(ENVOY)上到CCA，左邊SL10接近aneurysm，右邊markman pass aneurysm (塑形成ㄇ字型，利用血流pulsation沖到distal，盡量放到MCA M2不要放到小的branch)，然後把SL10放進aneurysm(打一個轉)，接下來開始放支架
• soft tip進入 Y型管有點卡，後來發現是Kinking，可能是一開始塑形太彎導致，若是這樣一定要用introducer，因為kinking的地方很尖會刮血管，所以換一條soft tip。
• pipeline有三個點，最下方倒數第二個點越過後就無法收回
• 若是動脈瘤大於一公分而且在轉彎處，因為血流可能還是會衝進去，所以還是會塞coil
• 若是張不開，先收catheter後回去再慢慢推stent擠開(markman不要動，只推stent)
• 若還是擠不開，可以考慮抓住stent和markman前後抖動(也就是甩) 
• 因為支架有點被SL10頂到，所以先放coil後再抽調SL10，繼續打開支架
• 因為動脈瘤約15x11 mm，選9 mm coil因為不想擠壓到動脈瘤，結果反而導致anchor不compact，在收coil時候會轉XD，要小心這樣會導致血栓飄到遠端或是刮傷血管 (最後丟了 9mm x 30cm *1 8x30 *4) 不要用PGLA?
• 支架最後deploy時候會有一點Jump
• 因為還是擠不開，所以先deploy後用markmon擠一擠，還是擠不開，所以用septeer balloon angioplasty
• 術後做spin
• 再來做打藥dyna CT，稀釋10倍看支架狀況
• 
  
• 
  
• Renal bleeding(glue NBCA) 
• 因為病人有凝血異常，所以打完gelfoam後決定再塞NBCA
• 常用濃度有三種 10% 15% 20% ，NBCA約 0.5 ml，加Lipiodol混到適當濃度
• 
  
• Hepatic artery occlusion
• 進去repoen接血管，下午再來放管子打heparin(接在LG)
• IVC occlusion放支架
• Pancreatic neuroendocrine tumor with liver metastasis and IVC comrpession
• puncture vein，用wire鑽上去，放支架，用balloon撐開

20171205 CT guide biopsy(RML, RML, RLL), Y90, indirect CCF / SMA dissection

• CT guide biopsy(RML, RML, RLL)
• RML 開過刀切掉RUL，切片顯影比較好的地方
• RML 進針點很靠近fissure且平行fissure，但是不要太靠近fissure，不然怕會滑進fissure裡面。雖然lesion超過兩公分，因為針位置不好橋不一定能切到最長軸，所以使用一公分coaxial然後多切幾針。
• RLL靠近pleural表面靠近橫隔膜，使用GUN開兩公分，因為GUN前面粗粗的，然後開兩公分咬比較緊，以免針因為病人呼吸掉出來。(雖然lesion才2.X公分，不過可以先穿過lesion，然後出一點針，退一點GUN，再出一點針，有點像在做定位)另外因為可以垂直從後面進針所以考慮使用GUN。(如果不能垂直進針，那盡量不要用GUN，或是從chest wall 側面進針更容易因為呼吸肋骨移動甩針，很容易掉出來或是位置跑掉。
• Y90
• 前一周要先確定劑量和要打藥的時間，因為要算decay，今天預定下午三點要打藥，下午一點準時開工開始做。
• 使用swan neck micro進到cystic artery，先塞一點gelfoam發現塞不死後來補coil，原本想直接用coil但是這麼短的時間應該是無法讓血完全stasis，所以還是有使用gelfoam
• 塞完之後勾到想要打要的血管，之後準備箱子，箱子要墊高
• 箱子裡面有ABCD，管子接到指定位置，然後TEST，兩根針頭插進Y90裡面一高一低，從一隻(高的??)打藥，根據聯通管原理，藥會從另一隻插進藥的流出來連到Microcatheter接到病人身體裡面。打藥方法和一般TACE一樣點放點放。
• 打完藥後先把micro抽到4Fr.裡面，之後慢慢拉出來，用紗布包住TIP
• 然後把整組Catheter放進那個有ABCD的塑膠箱裡面。
• 小事紀
• 腳套要兩層，要事先申請指環
• 裡面所有的東西都要鋪白紙
• 請核醫科推兩個箱子來，裡面要裝廢棄物
• 進去的人都要穿鉛衣
• 出來前身體每個部分都要測一下有沒有放射線
• 北榮曾經因為angio噴到要關一陣子
• Indirect CCF : 左眼ptosis
• 右邊CCA打藥，看到海綿竇有顯影劑，所以後來ICA、ECA分開勾，打藥流速不要太快以免reflux。(ICA 4  ；ECA 1.5 ) 原本(ICA5 ECA3)
• 右邊有小分支ICA灌到左邊海綿竇，所以塞左邊海綿竇就好了。
• VA兩邊要分開勾，不過可能因為沒有要塞，所以不好勾不上去就不勾了
• 因為IPS很明顯，可以從vein作，風險低可以考慮做。
• 後來請病人去做RT。
• 解釋病情：先問症狀的狀況像不像indirect CCF，跟病人講做法和風險，可能要塞15個線圈大概三十萬。
•  SMA dissection
• 原本懷疑thrombosis要放管子，後來看起來是有dissection且false lumen已經有thrombosis
• 因為thrombosis太長段，且小腸沒有明顯缺血，這時候不要去放支架，一來支架不夠長怕會把血栓往末端推造成缺血，二來支架太長又怕cover到一些分之造成栓塞。
• 如果false lumen沒有血栓會考慮放支架?

20171203 值班 HCC rupture / Splenic rupture

• HCC rupture
• 若病人血壓太低，問Central line打了沒、升壓劑上了沒，有些人血壓沒有到85 mmHg是不做的
• Splenic rupture
• 有看到extravasation，全部塞死

20171129 Spleen TAE / HCC rupture TAE / AVF diagnosis / Aneurysm diagnosis

• Spleen TAE 
• 先用gelfoam 塞完，之後放Linear coil
• 在拉管子的時候一定要確定coil有丟出去，不然怕管子彈到aorta危險
• 往下的分支不好看，實際上應該是先往下再往上，太彎了勾不進去；急診case應該求快，所以後來把整隻往下的塞掉

• HCC rupture TAE / 
• 勾不上LHA (用有curve的RH，或是先放進GDA邊打藥邊拉回來，看到flow往LHA停下來勾血管)
• 先塞Lipiodol 8 ml 到stasis之後塞Gelfoam

• AVF diagnosis / 
• 從ECA IMA小分支來，因為branch 太細無法栓塞
• 右邊ICA開口比較proximal且水平走再往上，轉一下管子不要對著上面勾，才進的去

• Aneurysm diagnosis
• Pcom很粗，和PCA一樣粗(應該是fetal type PCA)，在proximal有兩顆大動脈瘤，比較小柯wide neck可能無法栓塞
• Pcom很粗要再勾VA，看到VA完全沒有供應PCA

20161107 CT guide biopsy穿過骨頭 (iliac crest)

• 疑似fracture 後用骨釘固定，反覆發燒懷疑感染
• 使用BIOPSY用骨針，到定位後改用aspiration的針從外針穿進去抽
• 可以考慮用比較長的內針進去?
• 雖然iliac邊邊好像有space，但是那裏有坐骨神經，比較安全的做法還是穿過骨頭抽吸

20171106 小朋友 PICC

• 八歲的懷疑lymphoma來做PICC
• 安撫小朋友最重要，當然如果可以的話請家長到外面
• 做任何事以前先和小朋友講好
• 用棉棒定位可以讓小朋友看看棉棒的頭是鈍的
• 針入皮膚(若用軟針就是軟管進皮膚瞬間)會痛，盡量快，之後就可以慢慢調角度
• 小朋友血管比較軟，動脈用tonic綁起來可能也會沒有flow要小心
• 小朋友靜脈很表淺很軟很小條，用超音波輕輕一碰就扁掉了；可以把tonic綁起來找到位置，再把Tonic拔掉確定可以壓扁，之後畫記號消毒
• 因為靜脈很容易扁掉，所以要下針以前盡量還是把tonic綁起來，而綁起來後動脈可能也會沒有flow，所以一定要確定解剖位置再下針
• 傷口還是可以再畫大一點，不然sheath很不好進去

20171025 Pelvic congestion syndrome / GI bleeding suspected aneurysm / methylene blue for localization

• Pelvic congestion syndrome 
• Right femoral vein puncture, C1 for left 
• Renal vein, ovarian vein, test for flow direction, if flow into pelvis or stasis, PCS is diagnosed
• Coil embolization until proximal ovarian vein
• SIM2 for bilateral internal iliac vein?
• SIM1 for ipsilateral ovarian vein?
• Total 38 coils used 
• GI bleeding suspected aneurysm
• 10 cc Lipiodol
• 3cc or 5cc D5W
• 1cc x2 
• 0.25 cc glue + 0.75 Lipiodol = 25% NBCA
• 如果一直wire進spleen 可以考慮試試看把catheter進spleen再慢慢拉回來，看管子會不會彈進去，不過吳失敗了
• 用mosquito凹.35 wire，夾住TIP捲捲捲，小心wire不要凹太兇怕會斷掉
• Methylene blue for localization
• 藥可能打太多? 整片lobe都是藥
• 一開始做的時候先打一點點blue，之後放coil，最後拉到聖0.5公分的時候再補一點點blue
• 從側面進去記得確認rib 位置，不要進錯肋間，今天的case差了3.5公分

20171024 TACE

• TACE
• puncture太胖容易滑動，上下可能抓不準，建議直接使用sonoguide

• Wire進去之後catheter雖然看起來curve很順不過卻送不進去
• 吳說老手送管子比較慢，我覺得是wire支撐力不夠，因為後來進GDA的小分支就送進去了
• 雖然說往上的血管curve比較順，不過能進比較小的GDA把血管拉直就能送catheter
• TACE
• 剛過一個彎就往上幾乎垂直branch不好進
• 可以把wire tip 用很彎，之後進小branch讓wire倒鉤，然後擠一下就會跳進去了
• 
  

20170921 TACE / HCC rupture TAE

• TACE 1
• 箭頭指的那條(MHA)需要比較不彎的curve，因為順順的往前上方走；反倒是幾乎同樣level的另一條(LHA)需要比較大的curve，因為除了剛過彎往上之外，還要更往左水平走

• TACE 2
• 明顯的AP shunting，先確認Portal 流向，若是往hepatic流則可以用大顆gelfoam塞一塞之後再用lipiodol和化療藥塞
• HCC rupture TAE
• 如果勾不進去急的話先在proximal塞一塞先止血要緊

20170919 TACE / Trauma ICA transection / IA

• TACE / 
• 何: 先往下再往右上可以用RH
• Trauma ICA transection  /
• 左邊maxillary artery用gelfoam塞，micro開Telumo Progret不用flush且wires在裡面省時間(因為要塞ECA)
• 陳的gelfoam直接打水和顯影劑到杯子裡面然後再用3cc抽來打藥
• 右邊ICA有transection和CC fistula，因為沒有看到明顯的drainage vein而且 cavernous sinus邊緣毛毛的，應該是leak造成的
• 塞十個coil之後再補 2 cc NBCA (使用 50%)
• 陳愛用意之3 cc重複抽 G5W去flush管子
• 打的時候注意不要reflux，這個case reflux到CCA，後來硬拉下來
• NBCA拉進sheath卡在sheath裡面，進wire時候感覺怪怪的就換了sheath，建議直接換以免漂到腳部
• 
  
•  IA
• 自費項目：angio seal、血管攝影包；balloon因為用CV的有健保給付就不用 (之前MRI有看到右邊M1 focal stenosis)
• 直接開三套flush節省時間
• A line可以接在sheath上，不過要自費一個轉接頭
• ACE拉到接近guiding的時候用60ml製造guiding負壓
• Neuro 088 裡面先套好 H1 省時間，之後再把wire也套進去
• 吸的時候先吸90 秒，之後慢慢拉下來，如果有回血代表血栓跑掉，這時候不一定要把管子拉出來，可以再往前到沒有回血處，然後再等90秒後慢慢往下拉。拉到guiding前面要使用 60 ml空針製造負壓
• 
  
• 這個病人guiding放在distal cervical ICA而已
• 
  

20170918 Double lumen PICC / TACE large HCC

• Double lumen PICC 
• 做法和一般PICC一樣，差在
• 一開始要用flow量好長度，一開始就要剪好
• stylet一開始沒有套在裡面，要另外套在其中一個lumen裡面
• 管子要泡在heparin的水裡面，要用heparin的水flush (使用一般血管攝影的水就好了)
• sheath比較長，傷口可能要畫比較大不然可能會放不進去
• 放好之後要用裡面附的濃度比較高的heparin水rinse過
• 謝的做法和李一樣，先用橫斷面用棉花棒壓迫找入針點(盡量找到確定可以壓迫血管的那個點)，然後用平行面進針
• 平行面看到針進血管不一定就是真的進血管，再次強調要有手感，或是有很順的回血才是真的有進去；若是回血沒有很順，李會重複用兩個平面確定針在裡面才會進wire
• 不要想用.35的wire進去，因為.35的wire前面有個小勾勾會進到分支，原本附的wire又細，前端又軟又是直的最適合用，不過也因為很軟所以如果針沒有在血管裡面wire很容易kinking
• 用軟針進去要小心軟針不要kinking，預防方法一樣就是兩隻手都不要壓迫到皮膚，這樣皮膚就不會彈起來也就比較不會kinking，一旦軟針有kinking過就立刻亂不要勉強使用，不然下一次會在同一個地方折到
• 拿針那隻手盡量固定，不要放開針，拿超音波的探頭盡量不要壓到皮膚，不然探頭拿起來皮膚彈起來就會造成針掉出來
• TACE large HCC
• RHA從SMA來，SMA走一小段之後往右後上走，arm太長用RH不好走，入口又有一點窄用5F RH可能會推不進去
• 使用J curve，把管子勾進去後稍微順時鐘轉讓管子有點頂著左邊SMA壁，這時候進wire會讓wire頂到左邊壁後往右邊
• SMA進RHA的開口有點狹窄，不要硬推進去，若是造成spasm使血流減少會變得不好栓塞，管子稍微進去一點就開micro，打藥用3 cc打也不會太難打
• Celiac 進CHA也一樣，頂著對面的壁這樣wire就可以順利進去了

20170908 CT guide localization LLL

• 剛進去有穿過nodule約1.2 cm，後來follow就氣胸針跑出來了
• 下肺葉因為動比較大，針建議進深一點(何:進3公分?)；或是針如果進去之後就不要吸飽氣，只要停止呼吸就好，這樣肺部不會動太大應該比較不會跑出來(自己猜測)
• 後來考慮要戳幾個洞，讓外科醫師看出血點開刀；不過針就進去肺部附近，然後就放coil
• 瞄準位置和算好距離，一鼓作氣戳下去，有時候也能進已經扁掉的肺部
• 算好距離小心不要戳到危險器官或是血管，如果有危險的器官就不要這樣做
• 吳之前考慮把coil直接戳進去，這樣若是隔天開刀可能會傷害太大造成大量氣胸危險
• 針大概進去兩公分，先出0.5，掃一組，拉0.5進0.5，拉0.5進0.5，拉0.7進0.7，最後進0.2然後全部拉出來。
• 何說因為在下肺部隨時有可能會掉出來所以要慢慢拉

NEJM 教你寫case report

https://docs.google.com/presentation/d/e/2PACX-1vQCdCLWxq4z9RlpEDN2tvdCEXqLQg2cxp12rAOT4y7Tno9O3_kA9BG9iXXic6OWadKMDZbYHbXUJ5d2/pub?start=true&loop=true&delayms=10000&slide=id.g248b103882_0_84

20170906 PICC / CT localization

• PICC
• 病人左手感染所以拔掉換放右手，再教育絕對不要碰水
• 身上有許多類似 Tuberosclerosis TS 的tumor，所以sono下很難確定入針點
• 病人的手無法伸直也無法很外展，所以會壓到血管導致sheath放不進去；請人把手轉開再送會比較好
• 洪切的時候會把刀鋒向上，刀背沿著導線向下切一點點
• On 脖子
• 若手邊有事，可以請他們其他人先試試看，千倩好像有獨特的方法
• 千倩的方法是
• 若是在肢體末端，可以用一隻手把皮膚繃緊(在extension位置，就把手flexion)，如果是在肢體上，可以捏肉把皮繃緊
• 用手摸摸看浮起來的血管，確定血管走向後就可以把皮膚繃緊放進內針
• 他說只要看得到血管就可以打得到
• 若是要打顯影劑的血管只有一次機會，若多扎幾次打顯影劑的時候會從那個洞leak，其實打不上打手也可以
• CT Lung Localization
• 洪
• 如果lesion很大，會放在比較淺的地方丟coil，定位是為了讓病理科找到lesion，不過如果腫瘤夠大其實不一定要定到位，請臨床往那個tract往下挖就對了
• 拉出來時會留0.5~1 cm在肺外，先拉一半確定有固定好不會被一起拉出來，才會把剩下的外針拉出來
• 有考慮過固定內針只拉外針，不過好像會不小心把coil往內推
• 若是要放兩個線圈，會把一個直接丟在腫瘤旁邊，另外一個拉到剩下1.5公分再往外拉到肋膜表面
• 如果要放兩根coil，不能用coil推coil會推不動
• 以前何會希望兩個線圈手牽手，現在不用了
• 腫瘤那個切面有明顯的血管，因為是定位所以其實可以放上一個切面才不會遇到血管
• 因為有經過血管，懷疑線圈也有放經過血管所以會出血，所以要掃delay五分鐘的影像，掃完發現沒有出血，可能因為線圈其實也有毛會幫助止血?
• 
  
• Pelvic abscess hyperemia
• 長期臥床血管很細不好puncture，可以考慮看CT用landmark找
• 因為很細所以稍縱即逝，左手要抓穩
• 太深的血管可以考慮垂直一點下針不過要小心這樣更容易切到導線

20170903 Spleen bleeding due to hemophilia

• 在二林懷疑超音波看到free air，懷疑DU造成出血，不過CT底下看起來像是spleen hilum有出血
• 二林的CT影像時間差一天，可能是機器沒有和電腦連動自動校正時間，下次記得問急診影像是什麼時候在哪裡做的
• Celiac trunk先往下一點點再變平，這樣J curve很難掛的穩，常常掛在往下的那一點點淺淺的，導線一送就抵到往上的轉折把管子推出去。解決辦法是管子掛到的時候稍微"兔"一下讓管子能跳到稍微往上/水平的深處，這樣送導線就不會把管子推出去了。
• LG在平平稍微往上的那段垂直往上走，何說可以考慮用RC1掛在口口稍微往回拉到往上翹就可以把導線送進去，用J curve可能是那個arm太短所以沒辦法抵住後方aorta壁；用RC1有機會? 
• 後來用RLG，到上面後順時針轉成型，慢慢邊轉邊拉，轉的時候拉，這樣就不不一定要看著
• 因為這次LG在比較淺的地方，所以RLG會拉得比較出來直到剛好掛在口口，管子幾乎整隻被拉直
• 
  

20170824 Double aneurysm TAE / PICC / PTCD-R

• Double aneurysm TAE
• 送wire和catheter最好是同一個人，尤其是要進動脈瘤的時候，一個人同時控制可以比較即時反應像是jump等問題
• Cavernous segment的aneurysm破掉也不一定會造成ICH，申請可能不會通過
• 先塞破掉的那顆，wire進那顆好像還好，不過後來塞的時候coil還是突出到lumen外面
• PICC 
• 用橫切面定位入針點會比較準，因為縱切面會有tilt的問題導致定位點不對
• 用棉花棒背後壓，確認有壓到血管最準，定三個點壓出痕跡
• 下針以前往三個點的軸向入針，確認針的方向和三個點平行後，進針一點點在開始用超音波看(復健科醫師也這樣推薦，針快到lesion的時候再看超音波)，有進針一點點方向比較不會偏掉
• 使用IC針，確認有扎到血管時候會有一個特別的手感，好像穿過東西的感覺；沒有這種手感，也沒有回血的話，即使超音波看起來好像在裡面也是假的
• 真的會有回血，確認有回血之後把軟針推進去
• IC針不是安全針具應該可以重複進出，在超音波底下會看到很明顯的一條artifact (acoustic shadow)
• PTCD-R
• 使用Pig tail使用dose太低會看不清楚
• 顯影劑記得1:1稀釋，這樣才不會看不清楚管子
• 左邊的IHD會先往上走在往左邊走，所以要進hilum要把管子拉回來一點點，不過有時候管子放比較淺，不敢拉還是請VS看一下比較保險，不然不小心拉出來就囧了
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20170809 HCC for TACE / Ectopic pregnanct for TAE

• HCC for TACE 
• 如果tumor stain比較delay出來，可以看看stain出來前哪條血管剛出來，可能就是那條血管
• Ectopic pregnanct for TAE
• uterine artery往前、往外，所以勾的時候管子先朝內朝前，然後往外往下拉應該就會跳進去了，那個位置往前往外走的血管應該只有uterine artery

20170802 TAE renal bleeding/ TACE S348 / TACE S1 / TAE Viabahn

• TAE renal bleeding
• 有看到在出血，不過勾不進去
• 其中一條放lineal coil，coil掉出來還可以塞回去(因為不會捲起來)
• 因為勾不進去，病人有兩條腎動脈，所以建議traping 其中一條
• 另外一條支配約 1/.3 ，要解釋洗腎風險
• TACE S348 
• Cone beam CT看到腫瘤與feeding artery
• 左邊的腫瘤在第一組DSA就看到stain就可以開藥了
• TACE S1 
• 找不到feeding artery，上次有做renal artery沒有供應，SMA太遠
• 建議做RFA
• 勾不到IPA
• TAE Viabahn
• 上次Carotid blow out搶救手術，把ECA綁掉，proximal 有thrombosis
• 這次從ECA 出血，請ER nurse在裡面用手壓住ECA
• 用exchange wire，用 10Fr. sheath (剛好沒有9Fr.)，wire放到ICA distal然後換stent，用手推road map就看到出血所以就沒有照RUN
• 使用 9 mm(?) x 5 cm Viabahn
• 血壓一度掉到SBP 40，意識Loss，趕緊CALL ER來，後來血壓上升
• Nurse 妹妹把有Heparin的點滴當作NS challenge，不過dose很低應該還好
• 做完立刻plavix 磨粉四顆灌入NG
• 10 Fr. sheath仍然可以用angio seal，不過建議在壓兩小時

20170727 TACE / left frontal AVM from ACA / TACE with BEAD

• TACE 
• S8腫瘤，右邊塞完之後，才知道左邊有沒有supply，可能是因為右邊塞完導致血流阻斷，左邊就趁機過來。所以要把右邊塞完之後，再溝進左邊作CT確認
• Celiac 開口狹窄，術前CT看到疑似有個septum但是沒有鈣化，有可能是soft plaque?
• J curve掛不太進去，不過掛進去就可以卡蠻緊的
• CHA水平往右邊走，甚至有一點點往後，wire很容易進到spleen (畢竟J cure是往前掛) 看能不能轉轉看wire朝後進去
• Left frontal AVM from ACA 
• Case開始做以前要聯絡VS
• MRI看起來feeder好像是MCA，結果主要來自ACA
• 要說明隨時有出血風險
• TACE with BEAD
• 病人上次塞MHA後，有胸口悶痛的情形所以沒有繼續做
• Hepa泡藥方法：
• 化療藥物回來之後，打一半進去有微球的玻璃瓶等十分鐘，再全部抽出來打進剩下的化療藥在等一小時，一般半小時左右就可以loading完成了
• Loading 完成後把上清液抽掉，Hepa可能吸附效果最差，上清液最紅
• 加入顯影劑，因為是用50 mg所以我加到25 ml，顯影劑越多比例越大，打起來看得越清楚，有沒有reflux越容易看到
• Loading後的微球會膨脹，小心塞管
• Hepa最後用了38 mg，感覺左邊最大顆那顆可以考慮一起治療?
• 最近有個DC bead治療完T-bilirubin達到22，那個病人栓塞完(75 mg)還有使用Embozene，不知道是塞太死還是肝癌復發(AFP上升)，明天會抽viral load看看情形

20170726 TACE / Spleen rupture

• TACE
• CHA有個三叉分支(LHA、RHA、GDA)，因為CHA往LHA是直直往前走再往上，使用新的TERUMO wire有倒鉤，導致放不進去
• 病人的身體有轉動，導致和第一組位子不同
• 用Micro打藥可能會有laminar flow導致某些血管打不出來
• RHA有分出MHA，在DSA有看到tumor stain不過cone beam CT沒有，推測是因為cone beam CT使用沒有稀釋的顯影劑，加上比較細的micro (2.2 Fr，一般2.8 Fr. )所以delay 5秒不夠，肝臟的組織還沒有顯影，腫瘤當然也看不到。比對CT和cone beam CT可以發現腫瘤周圍的血管都有出現不過肝臟的顯影很差，證實這個假設
• 對著RHA塞完全沒有tumor stain，因為病人切過S67，所以RHA塞起來看到邊邊有一點cresent shape lipiodol retention
• 後來以懷疑extra-hepatic suppley結束
• Spleen rupture
• 看不到正常走向、正常顯影的spleen，可能就是走到rupture的血管

20170724 TACE / TACE Y90 stage I

• TACE Y90 stage I
• 用Coil塞掉GDA
• 打完MAA去核醫科
• TACE
• RH 掛不緊，micro稍微推一下就退出來了
• ASHAHI的wire比較硬，遇到比較大的轉彎就過不去了。

20170725 TACE with BEAD

• TACE with BEAD (TANDEM)
• 兩側femoral artery太彎，軟的wire先上到至少到heart高度(因為軟的wire後面也是會比較硬一點)，先把sheath稍微推進去(或像周之前直接用短sheath)，然後進catheter(建議用4Fr.)，然後再換硬的wire把血管撐直。硬的wire前面一小段也是軟的(但是還是比較硬一點)。也可以一開始直接就用硬的wire，不過puncture針會刮wire，硬的wire怕一開始在經過Puncture針送wire時會被刮得更嚴重。
• 或是直接用TERUMO的長、軟sheath
• J curve在wire放深一點是可以推進去，不過因為下面太彎所以很卡，之後遇到很彎的血管建議直接用RLG掛口，再用micro catheter，RLG掛很緊，幾乎不會跳出來。
• 血管太彎造成RLG拉下來的時候變直(血管成ㄑ形如左下圖)，後來直接在這裡轉catheter成形。(順時鐘轉? 血管上方本來就比較朝後面，再繼續往後轉就可以成形了)
• 因為LHA有胃和橫膈膜的分支，用coil塞，後來又看到很多往橫隔膜小分支，所以不適合用微球栓塞，量起來1.38 mm、1.72 mm，用2  mm coil OK，用3mm稍微太大捲不起來；用了三個血流還是很強
• BEAD 化療藥越少loading越快，37.5 mg只要五分鐘左右就好了(75mg大概15分)；一開始上面的NS要抽掉不然可能會影響binding。不過周和陳都不抽調直接用0.8 cc的化療藥打進去混合(上次混50mg 等了快半小時)。
• 
  

20170718 TACE with DC bead / Left CC fistula follow up

• TACE with DC bead 
• Celiac 若進不了common hepatic artery，可以考慮把管子朝左，這樣wire進去頂到壁後會反彈進入CHA
• MHA先向左開口再180度往右，micro進不去，後來把4 Fr. 往上到開口附近(一開始把4 Fr. 上到CHA時打顯影劑test時候有打出來看到MHA) ；所以在任何地方打藥，建議都可以存一組，手推藥也可存，尤其是之後會需要勾進去的血管，可以幫助決策。
• 4 Fr. 上去打藥就看到MHA非常明顯，這樣micro的 wire也比較容易進去，而且上比較高掛比較穩(之前放在CHA就整組彈出去)，後來順利慢慢進、一推一拉順利進去。有時候進不去可能是血管spasm可以等一下下。
• 使用3way打BEAD可以隨時pumping，左手可以把3 way固定，右手用 3 cc慢慢打藥，這樣就不用擔心會拉到管子，3 cc打完要加藥也不用另外排氣很方便。pumping時可以把10 cc立起來，這樣空氣就會在10 cc裡面順便做到排氣。
• 顯影劑可以多一點點~15 cc，這樣打起來也比較不會卡管、也比較不會很快就stasis可以打比較多藥，這樣塞得比較好。(周會配到15cc，陳用 Hepasphere配到25 cc)
• 一開始BEAD上清液可能含有生理食鹽水會影響binding? 所以會建議抽掉，不過每個人有不同做法還是建議問一下。
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• Left CC fistula follow up
• 症狀：突然聽不懂家人講話、然後嘴角往上歪；MRI DWI左邊有訊號上升
• 左邊CCA不好進，H1逆時針 or 先進右邊往回拉一直直接彈進左邊subclavian，可以考慮順時鐘轉，就順利彈進左邊CCA了
• CC fistula可以打 2/6 接著打 5/8，打2/6是要看IPS有沒有出來
• 通常recurrent會使用Onyx塞 ，不過上次因為看起來還好所以沒用，
• 可以打Onyx的管子 (其實主要是怕DMSO)
• 阿波羅: 自費兩萬多
• Setter? balloon本來就可以打Onyx
• Marathon
• 這次還是可以試試看能不能進動脈，然後打氣球，Vein因為左邊已經封住，考慮從右邊進去
• Onyx仿單? https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf3/P030004c.pdf

20170717 ACA A2 aneurysm s/p embolization / Nutcracker syndrome

•  ACA A2 aneurysm s/p embolization
• Puncture small bowel terminal ileum
• 胖的人puncture針不要太斜，因為很胖會沒入太深可能會太高
• IA cefazolin
• Nutcracker syndrome
• 右邊puncture後C1管子放到左邊腎靜脈，打藥看回流方向，看到有往卵巢靜脈流，把C1拉回來看到管子彈下去卵巢靜脈，用coil把這條塞死
• 架腎靜脈支架，支架會變短??
• 拉回來看右邊血流方向如何，看到往pelvic流，用coil塞調?
• Therapeutic Embolization:
• > Previous MRI revealed stenosis of the Lt renal vein, with varices in the Lt adnexa, and nutcracker syndrome is impressed ; thus PTA was indicated. 
• > Via Rt femoral approach, venography of the Lt renal vein, Lt gonadal vein, Lt internal iliac vein, Rt gonadal vein and Rt internal iliac vein was performed. Reflux with contrast medium stasis of the Lt gonadal vein and Rt internal iliac vein was noted, and embolization of these two vessels was performed using metallic coils. 
• > Angioplasty of the Lt renal vein was performed using Wallstent 12 * 40 mm successfully. 
• > Follow-up venography revealed total obstruction of the embolized venous structures. 
• > The patient tolerated the procedure well.
• 
  

20170715 Tongue CA breeding

• Tongue CA breeding
• 嘉義人在署彰治療，本院沒有影像
• 口外不確定是哪一邊，請病人先做CT確認位置
• 口外不喜歡塞PAD，幾乎沒有止血就送過來(連加壓都沒有)；下次遇到口外要請他們先塞PAD稍微止血
• Gelfoam塞不住，改把catheter放深一點靠近出血位置塞coil

20170714 TACE / CC fistula / GI bleeding

• TACE 
• tortuous 
• 從一個trunk往前/後走出來再往上，這時候可以把catheter送靠近開口再慢慢試，catheter離太遠很容易造成wire弓起來然後就往上彈
• 血管太彎曲，180度反轉，一樣可以把管子放靠近再慢慢試
• 如果只是要打MAP可以打4/20，不然藥會不夠 (即使打4./20的MAP也非常淡，尤其有splenomegaly的病人
• 一開始一直進步了CHA，可能和開口有點狹窄和脾臟血流太強有關；可以讓4 Fr稍微對著左邊然後試試看，或是把catheter拉淺一點試試看，wire遇到避會反彈往反方向走，這樣就有機會進去了。
• CC fistula  
• ECA 可以考慮打2 /6 比較不會spasm
• 打要根據血管粗細，打太多會reflux打太少太淡
• VA 打 6/9 剛好沒有reflux，不過這個病人很粗，也沒有到對側
• ICA打5/8，如果有fistula可以打6/9或參考對側，如果對側打起來太少或是reflux，根據本側血管粗細增加或是照常。
• GI bleeding
• 陳覺得是pseudoaneurysm
• 使用RC1，由於主動脈長成左右相反的ㄣ，SMA剛好從ㄣ的中間往下走，所以使用RC1勾(RC1 curve比較大剛好可以掛上去
• wire送深一點，因為RC1 curve比較大，比較容易推進去(?)
• 遇到hepatic artery從SMA走出來，盡量PASS這樣走到SMA的藥才會足夠

20170713 Basilar artery stenosis s/p Wingspan stent / TACE / TACE / Left ICA aneurysm / S/p liver transplant decreased hepatic flow / Pelvic congestion syndrome /

• Basilar artery stenosis s/p Wingspan stent 
• 自費項目：氣球(兩萬多)、Wingspan支架(16萬)、Angioseal
• 氣球每一分鐘打1 atm，放開時先放到0不要負壓，以免氣球縮放太快造成perforator 血管被阻塞
• 支架放4.5 (近端最大?)
• Wingspan比一般頸動脈支架還要硬?會慢慢張開 
• 報告: 
• selective endovascular revascular procedure with balloon angioplasty/Wingspan stent implant of the symptomatic basilar artery stenosis patient were performed. the indications, limitations and potential complicatinos ( including thromboembolic stroke, acute vessel rupture and hemorrhage, stent migration and improper position, delayed brain swelling and delayed hemorrhage) of these procedures had been explained to patient himself and patient's families. the whole procedure was done after the consent form is obtained.
• 
  
• Findings:
• 
  
• 1.a 6F Rt femoral sheath was put as usual.
• 2.a 6F Neuron guiding catheter was advanced into the distal portion of left cervical vertebral artery. the initial diagnostic angiographies show a short segmental  stenosis (70% based on area) involving the middle portion of basilar artery. a prophylatic 3000 units heparization was given, then 500u per hour.
• 3.pre-dilatation with a Gateway balloon (4mmx15mm) slowly was performed; following a self-expansible (4.5mmx15mm) Wingspan stent was deployed after pre-dilatation. the stent was delivered coaxially via the guiding catheter into the left VA and covered the stenosis segment and also the mid-basilar completely. the stent was deployed smoothly. n 
• 4.the post-stent follow up angiogram showed reopening of distal basilar artery and patency of posterior fossa arteries.
• 5.we have informed the clinican and the family about the result of this procedure. patient was sent back to SNCU for post-stenting nd blood pressure contral. the post-stenting medication include plavix ( 75mg per day ) for six month and aspirin (100mg per day) for life long were informed. we will follow up this case closely.
• 
  
• Impression: basilar artery stenosis s/p succefful Wingspan insertion.
• TACE 
• 兩側都有viable tumore
• TACE  
• CT 沒有看到viable tumor
• 先做診斷，確定有腫瘤再開藥
• 或是做MRI看看(之前經驗)
• Left ICA aneurysm supraclinoid
• 動脈瘤剛好在轉彎後不遠往下projection，看起來不好做，micro很可能容易彈出來
• proximal CCA稍微tortuous不好上去，講解要先講清楚
• 這個位置外科不喜歡開刀
• 
  
• S/p liver transplant decreased hepatic flow 
• 術前的CT有SMA replace血管，記得去看開刀接到什麼血管上面
• 開刀接在SMA上，spleen完全不可能搶到血流，和家屬解釋要注意
• 這個CASE沒有動到GDA以前的血管，可能通常都不會動到，所以術前有異常數後應該不會有大變化
• 去看手術紀錄，的確沒有寫是怎麼接血管的，只有寫重建動脈血流
• Pelvic congestion syndrome 
• 做完子宮和軟巢切除術後，疼痛
• 溝進靜脈裡面，發現靜脈往pelvis走沒有往上走，用10%的 glue把左側的靜脈塞調
• 使用RUC把右側靜脈用coil塞調
• SIM2疑似可以當作LOOP用，可是很難用(可能是ARM太短)

20170712 TACE with bead / TACE / TAE for renal bleeding after PCN removal

• TACE with bead 
• Cancel due to AP shunting
• TACE
• RHA from SMA
• Huge HCC
• TAE for renal bleeding after PCN removal
• AVF CT也可以看，先做CT，若沒有看到但是還是懷疑可以來做診斷的DSA
• DSA no AVF

20170711 TACE with BEAD/ TACE / TAE for pelvic fracture

• TACE with BEAD
• TACE
• TAE for pelvic fracture 
• Bilateral internal iliac artery anterior branch.

20170710 HCC TACE with BEAD

• BEAD
• 打藥如果會打比較多，或是常常要MIX，可以用3 way 打，用3cc接10cc再接管子，慢慢打，如果沉澱或是快打完可以順便MIX同時加藥

20170707 TACE

• TACE
• Multiple tumors
• 如果塞往下走的branch，有塞到cystic artery 病人會馬上說痛

20170705 TACE with BEAD Hepasphere/ Carotid blow out pseudoaneurysm s/p trapping

• TACE with BEAD Hepasphere
• 
  
• 
  
• Carotid blow out pseudoaneurysm s/p trapping
• 
  

20170703 TACE / portal vein embolization / Small bowel bleeding

• TACE 
• RHA from SMA
• LHA from LG from SMA
• Spleen from SMA
• GDA and MHA from SMA
• 往後的RHA，學姐建議用RH勾勾看，看能不能把catheter tip往後，然後用micro勾勾看
• 今天用4 Fr. 往左前方頂，然後用.35 wire進，有點讓wire頂到壁後往右後走，然後就進去了

 

• Small bowel bleeding 
• 把catheter放進出血的血管
• Portal vein embolization
• 做以前兩天確認Nester coil 有 6, 8, 10, 12 各六個
• 超音波導引後扎到肝門靜脈，打顯影劑確認位置，之後放入puncture組的wire，然後放入puncture組的sheath，再換80 cm TERUMO硬的wire，然後放KMP到main portal vein
• 打一組藥 5/25 cc
• 進入右邊肝門靜脈，在每條分支分別打Lipiodol、Gelfoam，然後塞coil到死
• Lipiodol打到reflux，會自己找血管鑽
• 注意有沒有portal venous shunting，有的話改打Gelfoam和塞coil，Lipiodol會造成PE (尤其腫瘤的血管常常有shunting)
• Coil 塞的時候記得留safe margin，以免漂到main portal vein
• Coil塞的時候管子會自己退，小心管子不要勾到coil
• 不要用到14以上的Nester coil，太硬怕會放不進去會頂出來到main portal vein
• 做完照一組POST 5/25

20170525

• PTCD
• 先用sono從9~10肋間(?)找到bile duct(探頭放後上前下)，因為沒有很脹所以先找靠近center的位置
• 扎到膽管後，打藥確認位置，打一點顯影劑看看，如果不在膽管內就前後橋一下，還是不行就用超音波重新定位，確定到膽管裡面後就把膽管打脹；打完針留著(把剛剛打得洞塞住才不會漏)
• 從周邊膽管進入，確定curve是順的(因為等一下要用力推過狹窄的地方，不順的話會無法施力
• 可以用flow guide(用Flow下壓壓看，確定位置) ，因為剛剛有打顯影劑了，不一定要再用超音波，可以踩著flow打角度，看要往上還是往下一點
• 扎到之後，先放穿刺針的wire放進去，然後放KMP，之後換成比較硬的wire，如果cureve不順可以考慮換成C1
• wire如果頭進不去(力量不夠)，可以讓wire往回哲變成一個Loop往前推
• 用dilator 8, 10, 12 Fr.，8還有機會彎，10和12完全不能彎(太硬)，所以一開始進真得
• 
  
• Portal vein stent
• PPH
• 內髁動脈打3/18
• Pigtail 放在主動脈末端打19/40
• TAE
• Mammo biopsy mammotone

20170524

• 
  

20170523

• 
  

20170522 TACE / Aneurysm / Splenic rupture

• TACE / 
• Viable tumor
• 這次勾比較進去，沒有塞到往上到S8的branch，病人就完全不會痛
• procedure約1hr 28 min
• Aneurysm  / 
• CT angiography shows an aneurysm at left posterior communicating ICA, about 6mm in size, narrow neck, project posterolaterally. 
• No significant vasospasm. 
• An aneurysm at left posterior communicating ICA, with SAH, IVH & hydrocephalus. Fisher Grade 1. None evident 4.  
• 左邊的PCA直接從Pcom來，沒有P1所以不適合栓塞，會造成大片中風
• Splenic rupture
• CT: Splenic injury with contrast extravasation and associated hemoperitoneum.
• 疑似網上的branch有出血
• 把網上的branch塞掉，再照一組確認沒有出血，結束

20170519 TACE*2

• TACE Right lobe
• 往下的小branch進不去，放在proximal塞
• TACE Right lobe
• S8 viable tumor，往上的brainch塞死

20170518 PICC / TACE BEAD with iliac artery rupture / TACE / Vaginal bleeding / Portal vein stent / Renal biopsy

• 20170518 PICC / 
• 92 歲，右手找不到適當vein，左手太彎wire進去就Kingking沒辦法做
• 肉和皮膚很鬆軟，幾乎沒有肌肉固定血管
• 同一處有三條動脈和一條小靜脈，往上trace看到靜脈走在動脈下面
• 入針處斜一點
• TACE BEAD with iliac artery rupture / 




• Massive hemoperitoneum
• 使用軟sheath，wire上的去但是J curve推不上去 (很卡)
• 改用RC1就推的上去了，但是做完第一組celiac後就進不去 (我覺得可以把wire放深一點就能進去了(陳沒有放進GDA)，不過不是我做純粹紙上談兵)，改用RH (看curve用RH比較好進，之前兩次也是用RH)
• 換用硬的sheath，放到CIA比較彎 水平走的那段，有阻力；病人突然說會胸痛胸悶，這時候看到EKG有STD
• 找急診來? 後來血壓降低，離開時SBP 75
• 下午做CT，發現大量hemoperitoneum，有contrast extravasation
• 家屬指著臨床陳(GS VS)的臉洗臉說是不是有醫療疏失
• 薛打電話和感謝謝(CVS VS)、並和周(RAD VS)說明情形
• 陳(RAD VS)說puncture site也有dissection，有可能先dissection後再進入lumen
• 找CVS謝放Viabahn，從SFA cutdown，retrograde放stent

• TACE  / 
• P't 的狀況OK，塞到segmental portal vein跑出來，這時候就要停了
• Vaginal bleeding / 
• 星期一剛做完，沒看到extravasation，後來病人流血到shock
• 打完一組 6 / 18 一樣沒看到extravasation，因為病人有症狀，所以還是決定把看起來有點像小小pseudoaneurysm塞掉，周來看過也說若不塞掉可能會大出血
• Micro 勾不進去，勾進去剛打glue就clot，後來用4Fr放在開口塞
• 用NBCA 1:4 (20%) 塞掉兩側internal iliac artery
• Glue泡法
• 一隻1 cc 抽glue 1670 元
• 一隻 5 cc 抽lipiodol/ 另一支抽glucose water
• 一隻 3 cc泡 glue，用針頭從前面打入3 cc空針 
• Gluecose water rince完後打藥，打到段落或是看到reflux就立刻拔管以免黏住，拔出來立刻flush，不過micro通會塞住wire放不進去
• 塞完一側管子卡住，開新的RIM放在同側開口塞，塞完拉入sheath (通常用micro打，塞完拉入 4Fr) 
• 塞完AORTA(6/20)做一組，發現External iliac artery也有supply，因為EIA造成腳黑掉風險較高，所以沒塞
• Portal vein stent  / 
• 支架要自費，費用根據有沒有氣球不一定
• 先用sonoguide puncture到RPV，
• Inphase，可以看到針尖進入PV
• 打顯影劑確認位置，有條NG可以當marker
• 放入wire後退出puncture針，放入KMP後把wire放到SMV，KMP也放入SMV
• 照RUN 5/20 ??? (忘了)
• 看到portal vein沒有很窄，周回辦公室看CT，之後仍要放支架。PV分支處也有一點窄，如果之後要放支架再放一隻架過來就好。
• 量壓力差(狹窄前後+SMV)
• IV set+空針筒+3way+無菌尺(也可以用puncture針的那個有刻度的塑膠套代替)
• 換exchanger wire(很長，盡量放深)，放10 Fr. sheath
• 陳請周進來放stent(沒有氣球)，說是怕JUMP
• 先開一點點支架調整位置，之後再打開支架 (rince 內外)
• 支架會縮短，可能根據狹窄處卡住，兩邊往狹窄處縮短
• 如果太長，可以在卡住之後推，人工縮短支架
• 使用16 x 40 mm stent
• 術後量壓力差(狹窄前後)
• Post做一組4/16
• Renal biopsy
• 有看到出血，delay 15分鐘再掃一次看有沒有擴大
• 洪delay 5 min 看到擴大/ 10 min 沒有擴大，回病房
• 陳問有biopsy到cortex嗎?，洪說沒有正常的cortex

20170517 PTCDR / HCC TACE / GI bleeding small bowel / SAH ACA aneurysm

• PTCDR
• S/P hepaticoduodenostomy
• 先打藥造影，顯影劑很順利到小腸
• 80 cm 軟wire，放進去(小心不要放到side hole)，抽出pigtail，放入剪短的C1
• 用Kelly把wire夾出直角(像硬凹手指那樣夾，不是夾著TIP再凹)
• 把wire放入小腸中，盡量放到順向
• 用dilator 8,10,12 (放12 Fr管子)，原本管子是8.5，所以8 不一定要用
• 不論是進或是退，有阻力就慢慢轉，10以上dilator很硬，進到小腸要輕要小心
• 12Fr 管子進入小腸後就把stylet抽出來，把管子放深
• 用縫線固定，怕lumen被縫線壓扁可以先把STYLET插進去
• HCC TACE 
• CHA有一枝到勾回來的，(邦做)wire修很彎才進的去
• CT可以看是往前還是往後走
• GI bleeding small bowel
• Celiac打一組沒看到
• SMA打6/12 有看到出血，用micro放進去送去開刀
• 因為沒有塞，所以報micro報告打試著栓塞但是fail
• SAH left ACA A2 aneurysm
• Suspected azygus right ACA A1 segment to supply both ACAs are found. No identified left ACA A1 segment is seen on left ICA angiography.
• The pericallosal artery is arising from the base of aneurysm.  

20170516 Vaginal bleeding TAE/ HCC TACE / Carotid angiography/ Trans stomach pancreas biopsy

• Trans stomach pancreas biopsy
• 風險：腹膜炎、胃穿孔、胰臟炎、出血、感染
• 術後分三天，第一天喝水，第二天清質，第三天流質，OK才可以吃
• 要垂直胃壁近針不然穿不過去。
• (我自己想) 進針發現沒有穿過胃，要注意深度不要JUMP，會戳到aorta
• Vaginal bleeding TAE
• 放在aortic 打藥 
• No contrast extravasation
• 因為病人疑似有 Fournier gangrene，栓塞會造成感染更嚴重，所以不栓塞
• HCC TACE 
• 兩側multiple，溝進分支打藥
• Cone beam CT delay要至少五秒，不然liver parenchyma不會顯影看不清楚腫瘤位置，只能看到血管
• Carotid angiography
• Ophthalmic artery infundibulum dilatation
• TACE 延長住院天數
• 減少時間，做完celiac就開藥

20170515 Uterine TAE

• Uterine TAE
• 使用RUC
• 對側未成形直接溝到IIA栓塞(謝說成型後比較好勾uterine，不過還是沒有RC1好用)
• 同側一開始成形困難，後來不知怎麼的就成形了(原本已經要開modified RH，看起來curve比較小)；看起來往上彎的部分比標示的點還要distal?
• 一樣放到Internal 栓塞
• HCC for TACE

20170512 Double J catheter; Pain control

• Pain control
• 超音波技巧：先看著in plane先看著針進去到適當位置再用影像去找針頭，入針點距離探頭大概一公分左右
• Double J catheter (right)
• 同上次，使用7Fr sheath
• 一開始不要使用硬wire，會不敢使力戳，也不好操作
• Pigtail如果不好控制方向，可以把wire在pelvis繞多圈圈然後換KMP，可以找人幫忙送catheter減少跑出來風險 (左手最好抓緊wire和皮膚，最好能在flow下看)
• 
  

20170511 Carotic stent, TACE

• Carotid stent
• TACE
• Exophytic tumor: suspected from right inferior phrenic artery

20170510 TACE femoral artery dissection

• TACE
• Due to femoral artery dissection, the TACE was held.

20170509 Residual CC fistula/ PTCDR/Double J/ Carotid stent / Pipeline follow up / shoulder capsulitis TAE

• PTCD-R 小心管子不要跑出來
• 打一組biligram，鬆開縫線，放入wire
• 注意wire不要從side hole跑出來，必要時可以踩flow 打角度確認wire沒有走到side hole。
• KMP角度如果不適合，可以改用RIM等管子
• Double J 小心管子不要跑出來
• 打一組pyelogram
• 放入guide wire，盡量放到UB；小心管子不要跑出來
• 抽出管子(記得剪縫線)，放入6 Fr短sheath
• 如果wire放不進膀胱，使用KMP支撐
• 邊轉邊推，建議在UBJ打一組藥確定路徑再鑽比較安全
• 可放一年的Double J 6Fr x 24 cm，沒有線(正常有線)
• 換成硬的wire(Terumo STIFF，咖啡色)放入膀胱，可以在體外線test管子和pusher順不順
• wire全程建議要用很濕的濕紗潤濕，避免不必要的阻力
• 邊轉邊推Double J和pusher，確定管子到膀胱可以把wire抽回來看一下有沒有捲起來
• 近端卻認位置可以捲起來(最重要是遠端有進入膀胱，近端有side hole較不用太擔心)，推的時候小心不要推過頭，抽出wire和sheath讓管子捲起來，大功告成。
• TAE for shoulder capsulitis
• TAE for CC fistula 病人有聽到脈搏聲音，懷疑有residula fistula
• 先ICA打一組藥，看到有vein drainage
• 照SPIN轉到適當角度
• 嘗試把管子放入破洞，放進去打一組確定在破洞裡面
• 栓塞coil x 5
• Post angiogram 沒有看到ophthalmic vein，沒有cortical vein，但是仍有一條往下的vein
• 先追蹤，等往眼睛和腦部的vein栓塞比較完全後再去把往下的路堵住
• Pipeline follow up
• No residual?
• Carotid stent
• Carotid stent

20170505 PTCD R; Dural AVF type IV

• PTCD R with 3 doubt J catheter

• Venous occlusive disease and Dural AVF, type IV. 

20170508 HCC TACE / CT guide biopsy air emboli in aorta and coronary artery

• CT guide biopsy air emboli in aorta and coronary artery
• 18 G biopsy gun 剛放進去，還沒有biopsy就看到air emboli 出現在ascending aorta和coronary artery
• 趕緊右側躺，讓空氣不要太快打出去
• 因為coronary 有空氣，所以HR一度降到30多
• 因為腦部本來就有brain metastasis意識本來就比較差，所以意識沒有明顯變化

• 
  
• TACE
• LHA posterior branch 不容易進去

• TACE
• Occlusion of celiac orifiec
• From SMA
• 影像上傳錯誤，DSA和CT不同 (以後記得對照姓名)

20170504 CC fistula; Carotid blow out; scar pregnancy; TACE

• CC fistula
• 使用五套flush，動脈兩套靜脈三套(兩根micro使用三叉管)
• 因為是靜脈竇，第一個線圈大小可以考慮用長軸，而不適用長短軸平均
• 同時Puncture動脈和靜脈，動脈放一個氣球到破口處，如果線圈會跑到ICA就把汽球打起來，也可以把汽球打起來減少血流幫助血栓形成。
• 靜脈穿刺的時候可以用double needle，用空針筒維持負壓，穿刺到靜脈後把軟針推進去就好了。
• 一根micro放到oph vein附近，另一根放到出口。主任先塞出口附近，薛會考慮先把oph artery 塞起來，塞完不要急著拉下來，拉出cavernous後，test OK後再拉掉，不然拉掉之後可能就再也進不去了。

• Carotid blow out
• NPC
• 放在CCA打藥，以後有出血如果沒有特別做CT可以考慮放在CCA打7/11
• Viabahn Endoprosthesis, Gore, Flagstaff, Arizona ；可以用在carotid blow out
• 可以trapping，不過要先確認對側Acom、從同側VA來的Pcom足夠。此病人不夠所以會有大片中風。如果在CCA看不清楚，可進入ICA在ICA打比較多藥(6cc/9cc)確定collacteral情形
• 放支架必須吃抗凝血藥，可能會指不住血或是造成更多出血，而且塞住的情形也不少見。另外神外可以做bypass手術

• Scar pregnancy
• 短sheath
• RC1
• RUC 勾internal iliac artery 很OK不過因為轉catheter傳不到tip，造成在上面打結
• RC1 可以當作curve比較大、比較硬的J curve
• 做Loop: 先放到iliac 分支，然後開口朝下放入wire進入external iliac artery(一定要進入external iliac artery不然不夠長) ，把TIP放到ischial tuberosity附近後，用wire另一端放到分支以前一點點，抓住wire和catheter邊轉邊一起往上送，這樣loop就形成了。wire離分之有一點點距離，不是用wire去頂(不然容易到對側去)，重點是要「轉」
• 注意一定要用5 Fr.的管子不然容易斷。(所以J curve不適合)
• 上面有一點"麻花捲"沒有關係，注意不要往下拉太多(造成結被拉緊)或是arm不要做太短，不然上面的"麻花捲"容易打結。
• (自己想法) 注意catheter上面的字，不要轉超過270度，最好不要轉超過180度
• FOV不要關太小，隨時注意上面麻花捲狀況
• 邦哥因為看別人斷過所以從不做loop，寧可用RIM勾到後開micro
• RIM因為前面的勾勾arm太短，loop放不進去容易卡在總髂動脈分支處下不去
• 進入內髂動脈後，就一邊打藥一邊尋找要勾的血管，邊轉邊前進直到勾進去，小心不要轉超過360度容易打結(自己想法)
• 收Loop: 放到對側external iliac artery 然後把麻花捲打開，再來打開loop之後就可以拉出來了
• uterine artery用5Fr RC1 打藥的時候，另一隻5ml裝顯影劑大概裝2cc就好，這樣比較濃可以做比較快(僅限5Fr 才不會卡管子)
• 因為做比較濃，所以塞到一兩次stasis就夠了。
• Post放到Common iliac artery 打藥: 打3 ml /15 ml；把管子向著internal 內側打這樣可以把藥比較多打進internal iliac artery 。 

• TACE
• 血管很細，有三隻，把主要的腫瘤塞掉
• 
  

20170503 Scar ectopic pregnancy; Internal bleeding(warfarin overdose); CT localization

• Scar ectopic pregnancy

• Internal bleeding(warfarin overdose)

• CT localization

• MG and iodine-contrast medium

20170502 PICC; CC fistula; ICA malformation

• PICC

• CC fistula

• Left ICA malformation

20170501 PICC

• PICC
• Suspected lymphoma
• 
  
• 先用超音波掃，定三個點(用in plane定比較準；Doopler確定是靜脈，可以用B mode看pulse，壓壓看，最好)，消毒與鋪單

• 因為管子是4 Fr. (1.33 mm) 盡量找2 mm以上的血管比較好進
• 小心出血，出血後超音波下是亮的就看不到針尖了
• Tonic 可以綁起來幫助puncture，血管比較不會扁掉，不過小心不要綁太久
• puncture完放入wire，可以用flow看一下wire位置，OK後把傷口用刀片劃大一點
• 要用刀片劃開前針先不要拔，減少把wire切斷風險 (刀尖從入針點proximal一點，往proximal劃一點，一隻手拿棉花棒止血)
• 拔出針放入Sheath，可能會不太好放，如果不好放用刀片再把傷口劃大一點
• 拔出sheath內stylet和wire，放catheter，catheter放到左手45公分，右手40公分，小朋友會短一點，外面留5~8公分(大部分留六公分)
• Tip放到carina下面一點點
• 拔出Sheath，拔出catheter內stylet，放入固定投，鎖上lock。
• 注意還有沒有在滲血

• HCC TACE
• 
  

20170429 IA for VA thrombosis

• 24小時內可以動脈取栓
• 29號早上起床發現異常，作brain CT沒看到明顯異常，晚一點作brain MRI看到pons DWI有hyperintensity，接著做CTA發現有VA thrombosis，開始做IA已經晚上九點多了
• 右邊VA hypoplasia，所以使用左邊VA
• Pcom沒有打出來，可能前循環的壓力太大或是有小血栓
• 一開始使用吸栓，吸兩次吸不下來，改使用支架取栓兩次才順利打通
• TICI 2a

20170428 TAE for renal bleeding

• Left renal bleeding
• J curve
• P't is under H/D，可以塞死一點較沒關係

20160427 TACE

• TACE S4a, S2 tumor
• 病人腎功能較差，所以使用等滲透壓顯影劑
• 打完第一組，大致可以看出腫瘤位置後就直接對血管栓塞
• 剛好勾的進去，不過因為血管太小支造成部分refux，有些左肝部分也有造成栓塞

20170426 HCC rupture, HCC, oral bleeding

• HCC rupture
• 大顆腫瘤常常會有shunting，不要塞太多，Dr. 洪遇過兩三個肺栓塞，做到一半或是剛做完開始喘
• 使用Lipiodol 5ml，再補上gelfoam，不使用化療藥物
• J curve可以進去就放進去，不然藥要打很久；不過要小心血管痙攣

•  HCC S1
• CT下看不出來腫瘤位置(hypovascular)，使用cone beam CT對著供應該區肝臟的血管栓塞

• Tonsillar tumor: oral bleeding from left lingual artery
• 病人OHCA到急診，因為上次追蹤影像是四個月前而且影像是有變好，所以Dr.顏希望追蹤CT同時看看有沒有active extravasation
• 勾進ECA打一組DSA沒有看到明顯出血，根據CT解剖構造勾進Lingual artery，看到extravasation，把管子放更深，用coil從遠端塞回來。
• 管子一度從破口伸出去，有一個coil放到oral pharynx裡面。
• 因為血管可能因為痙攣比較細，coil無法順利捲起來；這時候可以考慮使用glue，不過因為管子放不深使用glue可能會危險，所以使用gelfoam.
• 這裡也是可以使用glue，不過要泡濃一點而且泡glue要時間(濃一點又怕容易卡管，急診case還是用gelfoam較快也較安全?)
• 在推coil因為ASASHI micro較軟，一推就彎掉，之後可能不要用Asashi或是把guiding H1 catheter放深一點當作支撐。
• 做完栓塞後做DSA，lingual artery完全沒有顯影，也沒有collacteral 造成出血，成功栓塞。
• 病人離開angio room時SpO2 100%, SBP 120↑, HR 120上下(栓塞時最快達到140)；回ICU當下，SpO2 100%，據說是endo被血塞住? ICU Dr. 林囑咐把endo拔掉之後血氧開始掉，之後CPR，後來病人expire。

20170425 TACE with TANDEM BEAD

• TACE with TANDEM BEAD
• MRI看到三顆腫瘤S6, S5/8, S7(最大) 腫瘤
• 因為患者腎功能較差，使用滲透壓較低顯影劑，然後在第一組DSA就看到三顆腫瘤和疑似供應的血管，直接對血管栓塞
• 原本看到動脈很彎而且口很窄，一進去就往右上走，CHA和spleen artery好像呈直角，本來想開RH的，不過後來還是先J curve試試看。
• 4Fr J curve一開始很不好勾，因為aorta下面很彎，celiac剛好在很彎的起點(下面開始彎)，這樣的血管不容易慢慢往下拉勾血管，很容易jump，也不容易把開口對著前面勾，上次有用J curve勾到之後wire彈出來，就再也勾不進去了。這次還好CHA curve看起來不難做，wire也很順利進到CHA，不過要到proper hepatic artery的時候J curve彈出來，遇到這種情形把wire慢慢往下拉有機會可以勾回去，不然就要重勾；送wire的時候把J curve橋到稍微拉直(不要有J的形狀，要呈現有點像H1那樣，這樣送wire的時候力量就不會把管子往上頂。 
• 第一組看到有tumor stain，供應的血管看起來不難勾，沒有shunting就可以開藥了。
• 4 Fr一開始進到proper HA 要pass LHA，結果一下子jump並且把血管拉直，進太深了，往回拉之後發顯血管有bead spasm，之後遇到不要進太深，寧可用micro
• 因為S5/8那顆小顆的看起來勾不進去，所以用micro進深一點，慢慢往回拉看到有出來，就在這裡打栓塞藥物。可以比orifice稍微深一點點，打藥物的時候可以稍微用力一點打到稍微refux一點就會進去了。
• Epirubicin 20 mg泡在1 ml dis water，一共100 mg 泡在5 cc dis water裡面；不知道是不是水比較多，TANDEM 75um/2ml 只要15分鐘就loading完成了。
• loading裡面盡量不要有氣泡，這樣在搖的時候才不會產生更多氣泡，後來在抽上清液的時候也比較不會因為氣泡往上跑把BEAD往上帶。抽的時候用手抽而不要用推的。
• S7腫瘤塞不夠死，後來用Embozene 100 um(橘色)再補。
• 栓塞完，拉到RHA前面(pass LHA)作一組不打顯影劑和打顯影劑CT，因為BEAD已經塞死了，所以只有打1.8/27，但是看起來還是有reflux到LHA，代表塞得很死。沒看到其他顯影的腫瘤，Complete treatment！！一共只有打兩組顯影劑。

20170424 TACE VA stenosis mimic thrombotic stroke

• TACE
• 做到最後因為塞掉大支的anterior branch，靠近diaphragm病人開始說腹痛，接著發抖、喘到三十幾下同時有wheezing，手腳冰冷導致SpO2一度量不到。雖然沒有氣喘病史，不過一天抽1~2 PPD菸抽了三十幾年，有可能是疼痛導致COPD急性發作?
• 給予Simple mask 6 L/ min 後，SpO2都有100，喘有慢慢改善
• 回病房後有開始spiking fever.
• 上週有個頭部診斷做到一半也是開始發抖的，回病房後有發燒一次，接下來就沒燒了，所以已經出院。

• 原本今天凌晨因為頭暈去彰化秀傳急診，稍微好轉後回家，然後今天下午四點開始說話不清楚被送來急診
• 晚上做完CTA疑似VA阻塞，來做IA，八點左右通知，九點多送到結果沒有shaving，九點多才puncture。
• 先勾到左邊VA，看到嚴重狹窄導致血流上不去，要勾右邊VA的時候一直勾不進去，李院長說直接把左邊VA用氣球擴張，擃張後血流就順利上去了
• 8 Fr sheath, neuron 070, 2.5x20mm Maverick  Monorail balloon catheter，一共angioplasty兩次；VA遠端還有一個狹窄，不過已經解決急性問題，那個狹窄就之後再從長計議。
• 隔天下午E3VTM6，M完全恢復了

20170421 TACE MCA aneursym

• AVM s/p for follow up
• No residual AVM
• Aneurysm
• ICA plague 小心
• 兩側VA不好勾，可以考慮在innominate打一組(用tonic 把手的artery綁起來) 診斷而已不用硬要勾進去
• P't chillness

• TACE
• Accessory RHA from SMA, RHA partial thrombosis(dissection?)
• RG from LHA的分支，第一組看不清楚，要注意 (所以告訴我們為何勾進去還要打一組)

• TACE
• Anterior branch 垂直RHA(雖然celiac angiogram看起來是一個順順curve，但是CT看起來卻是垂直的)，wire角度要修大一點
• LHA from LG，小心往胃的小分支，要放深一點，小心不要refux

20170420 MCA fusiform aneurysm, LLL lung cancer with hemoptysis, Right ICA stenosis s/p stenting

• LLL lung cancer with hemoptysis
• Scope看到有出血，來做栓塞
• Femoral artery進入Aorta sheath放不進去，改使用stiff wire才上去，wire常常勾到不想勾的血管，所以最好wire上去之後沒必要不要拉下來。
• RLG勾不到bronchial artery，一直進入intercostal artery，因為太彎了RLG會jump，沒辦法確認是不是勾到所有血管，所以後來改打aortography
• 改使用pigtail 90 cm 放到arch開口向下打 18/36 壓力700 psi(吳自己也不確定是否正確)
• 沒有看到bronchial aretry，無法栓塞；和家屬解釋後送回ICU。

• Right CCA因為arch太彎進不去(wire進得去，但是推導管的時候一直往distal arch鼓) 即使放到ECA很深的地方仍然無法，慢慢推也上不去。
• 改使用Sim2，主任說他會在descending aorta故意勾進intercostal成形再往上推，或是在ascending 和心臟成形
• 成形後是一個U字形在ascending aorta，然後一個順順的curve往下，瞄準要勾的血管後慢慢往下拉就會彈進去了，要拉出不對的血管反而要推
• 很大的MCA M1 aneurysm，可以使用pipeline
• Pipeline一定要量到Lumen實際大小，不能太大，不然會被拉長，造成side hole變大，失去flow divergent的效果
• ICA pipeline一定要做VA看一下PICA位置，如果PICA，這個病人動脈瘤在MCA所以就算了
• 這個病人動脈瘤比較大，放Pipeline之後可能還要塞幾個coil
• MCA有許多perforator，塞完pipeline一定要講中風風險
• 自費項目接受度，講angio seal，看患者家屬態度，可以接受angio seal，其他自費項目也比較能接受。
• Sim2

• flush排空氣不要太快，不然會有一堆氣泡無法處理。先把控制閥拉到distal，然後關閉控制閥，接上點滴後慢慢排空氣，排好之後把壓力打起來。
• 放完anigoguard之後，其他stent都是從angioguard的wire套進去；記得要抓緊wire不要被往上送了
• 這個病人的ICA大概五點多mm，用5 mm的angio guard有點太小，可能要在大一點用到6mm才不會一直被拉來拉去，但是要小心不要用太大，昨天的病人因為太大造成有點vasospasm
• Angio guard有個套子，放到位置後慢慢把套子退回來就會張開了
• 放入管子以前，用針筒把tip flush一下
• 壓力槍使用：
• 先吸取稀釋過1:1顯影劑，然後慢慢推到排空空氣
• 氣球先用addapter加一點稀釋過顯影劑，然後使用接藥的方式接上壓力槍
• 接上針筒
• 排氣：一開始先連通針筒和壓力槍，輕輕轉一點點藥到針筒排空空氣，然後連通壓力槍和氣球，開始負壓吸並且彈氣球，盡量排空氣球內空氣。接下來連通壓力槍和針筒，然後鬆開壓力槍並且往前推一點藥到針筒，然後連通壓力槍和汽球，重覆這個動作三到四次。
• 打氣球：連通壓力槍和針筒，輕輕轉一點藥到針筒排空空氣；然後連通壓力槍和汽球，把壓力槍立起來避免打入空氣，然後慢慢打到2等一下等汽球脹起來(這時候要調整汽球位置在狹窄處)；氣球脹起來後再打到想要的壓力。到達想要的壓力後放開flow，立刻抽出氣球裡面顯影劑，儲存影像。
• 張開支架的時候，要一個人把sheath和guiding抓住
• Angio seal拉出來的時候塑膠軟管不要拉出體外，要把體內的結和止血棉往下推，不然止血容易失敗。

• PICC
• 左手放到45右手放到40
• TIP到carina下面一點點
• 外面留6公分(洪)

20170419 Carotid stent(right), TACE, PTCD

• PTCD
• 先放三根wire，之後放三隻double J catheter
• 因為DJ有在開口有個環可以拉到體外，這樣放第二和第三根的時候才不會被往內推
• 最後三根線再一起剪斷
• 這樣膽汁不但可以從DJ流出，也可以從三根之間的縫隙引流。

• Carotid stent(right)
• 一開始氣球擴張兩次，壓力打到6 atm
• 第一次氣球擴張不夠開(本來血壓120以上，第一次擴張後大概剩100)，放完支架後有用氣球做第二次擴張，這時候有突然的跳asystole，病人大概兩三秒叫不醒，叫醒之後有比較混亂大概十秒(躁動)；後來問病人，他說他那時候做了一個噩夢，之後回ICU後血壓和心跳都比術前還慢。
• 後來取回angio guard以前有打顯影劑test，血流有相對stasis，不過取回angio guard後血流就恢復正常了
• 會暫時asystole是否因為對側的collacteral較差，而這一側的血流又因為Angio guard/疑似有thrombosis造成血流上不去，大腦缺血所以突然asystole，或是因為壓迫到carotid body造成副交感神經興奮引起低血壓?
• 補充閱讀；
• Dysautonomic responses during percutaneous carotid intervention: principles of physiology and management. (  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25131191 )
• Determinants and outcomes of asystole during carotid artery stenting.  ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21861740 )

• TACE
• 上次沒有做cone beam CT，沒有塞到S7的腫瘤；這次有作CT就可以看到腫瘤的地方沒有Lipiodol retention
• 上次有在多條血管漂lipiodol，不過沒有tumor stain，所以可能是肝外來的
• CT看到疑似從Celiac上面一點點走出一隻右側橫膈動脈，使用RLG勾不到，用micro去撈也撈不到
• 這次就把往S7分支塞掉，有看到新的一顆腫瘤有Lipiodol retention
• 小洪說S7有可能是往下的分支再往上走，之後有遇到S7腫瘤可以考慮做CT看看。
• 和臨床聯絡與和家屬解釋無法做的原因(勾不進右橫膈動脈)，建議進一步做RFA。

20170418 TACE, DAVF embolization, CC fistula diagnosis

• Big high flow type A right carotid-cavernous fistula
• Left VA fenestration  ( https://radiopaedia.org/articles/intracranial-arterial-fenestration)
• Left VA with common trunk PICA and AICA
• Brain 血管攝影一定要讓catheter在血管裡面順，也就是血會自動從catheter reflux出來，不然若是管子對著血管壁打顯影劑，可能會造成spasm或是嚴重到dissection
• CC fistula如果灌到cortex vein就相對比較急，因為會造成brain edema；這個case有facial vein drainage所以相對比較不急，病人症狀也比較沒有那麼嚴重
• VA診斷不要上太高，容易傷害重要血管；這個case放在過lingual artery就好了，如果是oral bledding就要在lingual artery以前
• V1: segmental cervical muscular and spinal branches
• V2: anterior meningeal artery, muscular and spinal branches
• V3: posterior meningeal artery
• V4: anterior and posterior spinal arteries (ASA and PSA), perforating branches to medulla, posterior inferior cerebellar artery
• 治療以前從artery 使用氣球，偶爾會造成ICA occlusion，塞的時候要從前面開始塞不然血往前灌到ophthalmic artery會造成眼睛更腫

• DAVF from right occipical artery s/p endovascular embolization
• Scepter balloon and Onyx 18 1 cc
• meningohypophyseal trunk沒有栓塞，因為一旦reflux就到ICA了太危險
• 如果Onyx可以確實達到DAVF位置，其實可以連meningohypophyseal trunk一起治療，仍要小心從meningohypophyseal trunk reflux到ICA(因為有打氣球，壓力很大)，這個case剛好reflux到ICA開口附近停下來，差一點就進入ICA。如果怕的話，其實可以放一個氣球到ICA塞住，這樣就不太會reflux到ICA裡面了。

• TACE
• Accessory LHA from GDA，其中橫的那條分支mirco catheter一直進不去，回去看CT發現orifice相對比較窄，不然那個curve應該不會太難進去
• Celiac一開始就往下走，所以用RLG掛在開口，用microcatheter進去
• Celiac curve太奇怪，一開始以為是SMA所以沒有打到portal phase(所以後來勾進LHA補打)，之後遇到開過刀的要特別注意

20170417 TACE, Carotid stent*2

• LICA  ostial  severe  stenosis:  about  78%, 67 y/o male
• 先把wire放到ECA這樣支撐力才夠guiding才放的進CCA
• 放完filter後，用氣球撐大，然後放支架(右手抓住尾巴左手脫衣服)，最後收回filter。
• 氣球要先把空氣用壓力槍吸出來，至少吸三次。

• RICA stenosis, 77y/o male
• 因為是critical stenosis，先使用小的balloon撐開把filter放上去，這樣之後用比較大的氣球撐的時候才不會有血栓跑上去造成中風
• 員林廖說balloon可以用兩個健保可以給付，支架好像也可以用兩個?

• TACE, 74 y/o
• 原本要做portal vein embolization，因為病人怕開刀，副院長陳說開刀風險高所以就改TACE
• Portal vein embolization風險：
• 可能會造成puncture site PV trauma
• 塞完另一邊可能仍然長不好，就不能開刀
• 塞的那邊腫瘤可能progression，就不能開刀
• 腫瘤progression可能會吃到另外一邊，就不能開刀
• 病人實在太胖，摸不到pulse，看CT femoral artery是patent的，所以照著CT的解剖位置(head內1/3，高度head中間)puncture，成功puncture到。
• 箭頭指的是CT底下看到S8-5-1腫瘤的feeding artery(RHA branch and MHA)
• 後來何說放在RHA proximal塞，cystic artery有塞到pt肚子很痛
• MHA和LHA的小分支疊在一起，不仔細看還沒發現有MHA
• 左邊有一顆小腫瘤沒有塞，因為pt實在太痛了

小記

• Aorta要勾進CCA如果guiding 上不去(guiding太硬，不一定轉得上去)，可以用兩根soft wire或是甚至三根soft wire，stiff wire反而不好用而且可能會trauma
• CCA要勾進ICA，micro wire可以稍微shaping一下
• 軟到硬：navien<neuron<guiding<shuttle
• 關於管徑大小：使用前最好看一下內外徑
• 7Fr的guiding可以放進7Fr的sheath，但是7Fr shttle就要用到8Fr sheath
• 6Fr sheath可以放進兩根microcatheter，7Fr可以放三根，但是如果含有stent的micro 6Fr 就放不近兩根會卡
• 
  

20170414 TACE BEAD and SAH A com aneurysm

• HCC for TACE
• 79 y/o male with multiple hepatoma
• DC bead( 70-150um 1 vial/300-500um 1 vial) plus (50mg Epirubicin in 2ml distilled water for 1 vial, total 100 mg Epirubicin
• J curve and microcatheter

(1,2,3,4)

1. Celiac angiography

2. Pre TACE CT

3. Post TACE w/o contrast

4. Post TACE with contrast

• Diffuse SAH
• 50 y/o male
• Bilateral ICA and left VA angiography
• H1 catheter
• SPIN 都是3ml/18ml(delay 1秒，總共打六秒，如果放比較高就delay 0.5秒)，看到有疑似動脈瘤改用biplane做一組(ICA 5ml/8ml)，用SPIN 轉出好的角度做Bi-plane。 
• Due to wide neck and the aneurysm in trifurcation, coil embolization is not favored for this patient.
• 描述Aneurysm: location, size, morphology(lobulated), projection(anterior, superior), neck(wide), rupture?
• 解釋(家屬可能不知道Acom在哪裡): 眼球後方

開站第一篇

開個網誌紀錄一下學習和讀書心得的紀錄

希望今年可以讀52本書並寫下紀錄！！