20170518 PICC / TACE BEAD with iliac artery rupture / TACE / Vaginal bleeding / Portal vein stent / Renal biopsy

• 20170518 PICC / 
• 92 歲，右手找不到適當vein，左手太彎wire進去就Kingking沒辦法做
• 肉和皮膚很鬆軟，幾乎沒有肌肉固定血管
• 同一處有三條動脈和一條小靜脈，往上trace看到靜脈走在動脈下面
• 入針處斜一點
• TACE BEAD with iliac artery rupture / 




• Massive hemoperitoneum
• 使用軟sheath，wire上的去但是J curve推不上去 (很卡)
• 改用RC1就推的上去了，但是做完第一組celiac後就進不去 (我覺得可以把wire放深一點就能進去了(陳沒有放進GDA)，不過不是我做純粹紙上談兵)，改用RH (看curve用RH比較好進，之前兩次也是用RH)
• 換用硬的sheath，放到CIA比較彎 水平走的那段，有阻力；病人突然說會胸痛胸悶，這時候看到EKG有STD
• 找急診來? 後來血壓降低，離開時SBP 75
• 下午做CT，發現大量hemoperitoneum，有contrast extravasation
• 家屬指著臨床陳(GS VS)的臉洗臉說是不是有醫療疏失
• 薛打電話和感謝謝(CVS VS)、並和周(RAD VS)說明情形
• 陳(RAD VS)說puncture site也有dissection，有可能先dissection後再進入lumen
• 找CVS謝放Viabahn，從SFA cutdown，retrograde放stent

• TACE  / 
• P't 的狀況OK，塞到segmental portal vein跑出來，這時候就要停了
• Vaginal bleeding / 
• 星期一剛做完，沒看到extravasation，後來病人流血到shock
• 打完一組 6 / 18 一樣沒看到extravasation，因為病人有症狀，所以還是決定把看起來有點像小小pseudoaneurysm塞掉，周來看過也說若不塞掉可能會大出血
• Micro 勾不進去，勾進去剛打glue就clot，後來用4Fr放在開口塞
• 用NBCA 1:4 (20%) 塞掉兩側internal iliac artery
• Glue泡法
• 一隻1 cc 抽glue 1670 元
• 一隻 5 cc 抽lipiodol/ 另一支抽glucose water
• 一隻 3 cc泡 glue，用針頭從前面打入3 cc空針 
• Gluecose water rince完後打藥，打到段落或是看到reflux就立刻拔管以免黏住，拔出來立刻flush，不過micro通會塞住wire放不進去
• 塞完一側管子卡住，開新的RIM放在同側開口塞，塞完拉入sheath (通常用micro打，塞完拉入 4Fr) 
• 塞完AORTA(6/20)做一組，發現External iliac artery也有supply，因為EIA造成腳黑掉風險較高，所以沒塞
• Portal vein stent  / 
• 支架要自費，費用根據有沒有氣球不一定
• 先用sonoguide puncture到RPV，
• Inphase，可以看到針尖進入PV
• 打顯影劑確認位置，有條NG可以當marker
• 放入wire後退出puncture針，放入KMP後把wire放到SMV，KMP也放入SMV
• 照RUN 5/20 ??? (忘了)
• 看到portal vein沒有很窄，周回辦公室看CT，之後仍要放支架。PV分支處也有一點窄，如果之後要放支架再放一隻架過來就好。
• 量壓力差(狹窄前後+SMV)
• IV set+空針筒+3way+無菌尺(也可以用puncture針的那個有刻度的塑膠套代替)
• 換exchanger wire(很長，盡量放深)，放10 Fr. sheath
• 陳請周進來放stent(沒有氣球)，說是怕JUMP
• 先開一點點支架調整位置，之後再打開支架 (rince 內外)
• 支架會縮短，可能根據狹窄處卡住，兩邊往狹窄處縮短
• 如果太長，可以在卡住之後推，人工縮短支架
• 使用16 x 40 mm stent
• 術後量壓力差(狹窄前後)
• Post做一組4/16
• Renal biopsy
• 有看到出血，delay 15分鐘再掃一次看有沒有擴大
• 洪delay 5 min 看到擴大/ 10 min 沒有擴大，回病房
• 陳問有biopsy到cortex嗎?，洪說沒有正常的cortex