20170420 MCA fusiform aneurysm, LLL lung cancer with hemoptysis, Right ICA stenosis s/p stenting

• LLL lung cancer with hemoptysis
• Scope看到有出血，來做栓塞
• Femoral artery進入Aorta sheath放不進去，改使用stiff wire才上去，wire常常勾到不想勾的血管，所以最好wire上去之後沒必要不要拉下來。
• RLG勾不到bronchial artery，一直進入intercostal artery，因為太彎了RLG會jump，沒辦法確認是不是勾到所有血管，所以後來改打aortography
• 改使用pigtail 90 cm 放到arch開口向下打 18/36 壓力700 psi(吳自己也不確定是否正確)
• 沒有看到bronchial aretry，無法栓塞；和家屬解釋後送回ICU。

• Right CCA因為arch太彎進不去(wire進得去，但是推導管的時候一直往distal arch鼓) 即使放到ECA很深的地方仍然無法，慢慢推也上不去。
• 改使用Sim2，主任說他會在descending aorta故意勾進intercostal成形再往上推，或是在ascending 和心臟成形
• 成形後是一個U字形在ascending aorta，然後一個順順的curve往下，瞄準要勾的血管後慢慢往下拉就會彈進去了，要拉出不對的血管反而要推
• 很大的MCA M1 aneurysm，可以使用pipeline
• Pipeline一定要量到Lumen實際大小，不能太大，不然會被拉長，造成side hole變大，失去flow divergent的效果
• ICA pipeline一定要做VA看一下PICA位置，如果PICA，這個病人動脈瘤在MCA所以就算了
• 這個病人動脈瘤比較大，放Pipeline之後可能還要塞幾個coil
• MCA有許多perforator，塞完pipeline一定要講中風風險
• 自費項目接受度，講angio seal，看患者家屬態度，可以接受angio seal，其他自費項目也比較能接受。
• Sim2

• flush排空氣不要太快，不然會有一堆氣泡無法處理。先把控制閥拉到distal，然後關閉控制閥，接上點滴後慢慢排空氣，排好之後把壓力打起來。
• 放完anigoguard之後，其他stent都是從angioguard的wire套進去；記得要抓緊wire不要被往上送了
• 這個病人的ICA大概五點多mm，用5 mm的angio guard有點太小，可能要在大一點用到6mm才不會一直被拉來拉去，但是要小心不要用太大，昨天的病人因為太大造成有點vasospasm
• Angio guard有個套子，放到位置後慢慢把套子退回來就會張開了
• 放入管子以前，用針筒把tip flush一下
• 壓力槍使用：
• 先吸取稀釋過1:1顯影劑，然後慢慢推到排空空氣
• 氣球先用addapter加一點稀釋過顯影劑，然後使用接藥的方式接上壓力槍
• 接上針筒
• 排氣：一開始先連通針筒和壓力槍，輕輕轉一點點藥到針筒排空空氣，然後連通壓力槍和氣球，開始負壓吸並且彈氣球，盡量排空氣球內空氣。接下來連通壓力槍和針筒，然後鬆開壓力槍並且往前推一點藥到針筒，然後連通壓力槍和汽球，重覆這個動作三到四次。
• 打氣球：連通壓力槍和針筒，輕輕轉一點藥到針筒排空空氣；然後連通壓力槍和汽球，把壓力槍立起來避免打入空氣，然後慢慢打到2等一下等汽球脹起來(這時候要調整汽球位置在狹窄處)；氣球脹起來後再打到想要的壓力。到達想要的壓力後放開flow，立刻抽出氣球裡面顯影劑，儲存影像。
• 張開支架的時候，要一個人把sheath和guiding抓住
• Angio seal拉出來的時候塑膠軟管不要拉出體外，要把體內的結和止血棉往下推，不然止血容易失敗。

• PICC
• 左手放到45右手放到40
• TIP到carina下面一點點
• 外面留6公分(洪)