20171205 CT guide biopsy(RML, RML, RLL), Y90, indirect CCF / SMA dissection

• CT guide biopsy(RML, RML, RLL)
• RML 開過刀切掉RUL，切片顯影比較好的地方
• RML 進針點很靠近fissure且平行fissure，但是不要太靠近fissure，不然怕會滑進fissure裡面。雖然lesion超過兩公分，因為針位置不好橋不一定能切到最長軸，所以使用一公分coaxial然後多切幾針。
• RLL靠近pleural表面靠近橫隔膜，使用GUN開兩公分，因為GUN前面粗粗的，然後開兩公分咬比較緊，以免針因為病人呼吸掉出來。(雖然lesion才2.X公分，不過可以先穿過lesion，然後出一點針，退一點GUN，再出一點針，有點像在做定位)另外因為可以垂直從後面進針所以考慮使用GUN。(如果不能垂直進針，那盡量不要用GUN，或是從chest wall 側面進針更容易因為呼吸肋骨移動甩針，很容易掉出來或是位置跑掉。
• Y90
• 前一周要先確定劑量和要打藥的時間，因為要算decay，今天預定下午三點要打藥，下午一點準時開工開始做。
• 使用swan neck micro進到cystic artery，先塞一點gelfoam發現塞不死後來補coil，原本想直接用coil但是這麼短的時間應該是無法讓血完全stasis，所以還是有使用gelfoam
• 塞完之後勾到想要打要的血管，之後準備箱子，箱子要墊高
• 箱子裡面有ABCD，管子接到指定位置，然後TEST，兩根針頭插進Y90裡面一高一低，從一隻(高的??)打藥，根據聯通管原理，藥會從另一隻插進藥的流出來連到Microcatheter接到病人身體裡面。打藥方法和一般TACE一樣點放點放。
• 打完藥後先把micro抽到4Fr.裡面，之後慢慢拉出來，用紗布包住TIP
• 然後把整組Catheter放進那個有ABCD的塑膠箱裡面。
• 小事紀
• 腳套要兩層，要事先申請指環
• 裡面所有的東西都要鋪白紙
• 請核醫科推兩個箱子來，裡面要裝廢棄物
• 進去的人都要穿鉛衣
• 出來前身體每個部分都要測一下有沒有放射線
• 北榮曾經因為angio噴到要關一陣子
• Indirect CCF : 左眼ptosis
• 右邊CCA打藥，看到海綿竇有顯影劑，所以後來ICA、ECA分開勾，打藥流速不要太快以免reflux。(ICA 4  ；ECA 1.5 ) 原本(ICA5 ECA3)
• 右邊有小分支ICA灌到左邊海綿竇，所以塞左邊海綿竇就好了。
• VA兩邊要分開勾，不過可能因為沒有要塞，所以不好勾不上去就不勾了
• 因為IPS很明顯，可以從vein作，風險低可以考慮做。
• 後來請病人去做RT。
• 解釋病情：先問症狀的狀況像不像indirect CCF，跟病人講做法和風險，可能要塞15個線圈大概三十萬。
•  SMA dissection
• 原本懷疑thrombosis要放管子，後來看起來是有dissection且false lumen已經有thrombosis
• 因為thrombosis太長段，且小腸沒有明顯缺血，這時候不要去放支架，一來支架不夠長怕會把血栓往末端推造成缺血，二來支架太長又怕cover到一些分之造成栓塞。
• 如果false lumen沒有血栓會考慮放支架?