20191231 ICA Aneurysm /Oral bleeding /Mammo localization

•  ICA Aneurysm /

• Envoy DA 6 Fr. sheath 

• 動脈瘤4x2.9 選2x4 prime 3D,  2x2 helical  deltaplush,  1.5x1 helical deltaplush 

•  coil可能有點選太大，放起來有點勉強 

•  前幾天IA既然支架已經收進去Sofia了，Sofia就不用撤下來，以免上不去

• Oral bleeding /

• 
  

• Mammo localization

• 
  

20191226 TACE / Right PICA aneurysm coil embolization / Pancreatic pseudoaneurysm

• TACE 
• RHA和LHA疊在一起
• RHA Anterior brainch會直直往上，posterior branch會轉一個彎往右下
• LHA 有時候會分一支到S4
• Celiac從主動脈左側出來，勾很久勾不到
• Right PICA aneurysm coil embolization 約4x3
• 1st Arch太彎Fail (Arch太寬?)
• 2nd 右側brachial puncture (先用PICC 針+ wire puncture)，wire送不順，再換PICC小sheath，打顯影劑確認在動脈，再換PICC大sheath，抽出小sheath；0.035 wire進去伸到subcalvian，然後進6 Fr. sheath；管路建立完成；注意要講手會缺血的風險。
• 手腕以下缺血；可能是Radial A line拔掉後有用紗布+3M加壓沒有拿掉，再加上放了sheath；立刻鬆開紗布+烤燈；等到Brachial止血完成(壓住頭二頭肌和三頭肌中間)，放開brachial後血流有慢慢回來，回ICU後已經可以用都普勒量到pulse。聯絡ICU醫師 Kao，從femoral puncture後看起來從手肘以下都毛毛的，好像chronic occlusion，ICU醫師說如果有必要會會診CVS。
• 原本想用RIM掛到VA去做，但是後來勾不到，我想用RIM伸過頭用wire探到VA再往回拉鉤到，不過不確定能不能勾到。
• 後來用SIM2往回拉鉤進VA，然後用exhcange wire把6Fr. DA放進VA裡面，不用5 Fr.管子的原因是因為這個管子不能check flow，除非punture femoral勾對側VA打藥。
• SIM2成形的方法，放進心臟裡面轉(小心VPC)
• 因為DA上不高，所以SL10在放coil的時候最好小心，因為coil比較硬會把管子拉直，就會把micro推進動脈瘤裡面很危險。撤coil/wire的時候也要小心管子掉出來。
• 先用helical把遠端破口補起來，第一顆放太大，換第二顆才補起來
• 第三顆打busket，使用helical做不太起來，試了兩次才做起來
• 第四顆看起來有稍微壓到PICA，後來發現其實是角度轉不好
• Pancreatic pseudoaneurysm
• 打第一組celiac看不出來

20191223 TACE / Traumatic hepatic AVF

• TACE
• 上次沒有勾進去塞，所以有缺角
• 這次一開始塞錯條，所以術前CT一定要再看清楚
• 許多未顯影腫瘤，在CHA漂不然化療藥的Lipiodol沒有Retention，所以就沒有去追
• Traumatic hepatic AVF
• CT看到MHV很亮，要懷疑有AVF
• 先進MHA打DSA看看走向
• 用micro探進fistula，探的方法就是用wire擠，看到wire herniation的地方懷疑有fistula就herniation進去fistula然後再把管子帶進去
• 在靠近Vein的地方丟一個coil flow control
• 然後用NBCA一路打回來
• 4 Fr. J curve放proximal一點點以免micro拉回來的時候打不夠長，拉回的時候先把micro wire放到遠端以免4 Fr.跳出來的時候把micro 拉出來
• 因為micro被拉出來，所以NBCA漂不到遠端靠近coil的地方，所以勾LHA from LG打DSA，看到fistula還是有慢慢跑出來，所以再把往S4的分支用NBCA塞掉
• 
  

20191222 IA

•  IA
• Multiple phase CTA 看到thrombus很長，可以考慮選擇支架 (拉出來也的確很長)
• CTA看起來inferior temporal是通的，所以一開始支架不要放到inferior temporal而是要到M2
• 又卡在Ophthalmic artery，用.35和XT27都帶不上去，用支架拉的時候才上去
• Sofia一直有回血，但是thrombus卡在sofia裡面，所以要注意用了支架，即使Sofia有回血，裡面可能還是有thrombus
• 支架等3分鐘

20191216 Carotid stent / IA left ICA occlusion

• Carotid stent 
• Monorail 若guiding catheter離filter太遠，可能會收不下來要注意
• Filter卡住支架下不來，後來Mach1上去才收下來
• IA left ICA occlusion
• Sofia 卡到Ophthalmic artery，用 Solitaire才拉下來 (可以趁機推上去)
• M2 occlusion，考慮XT27上去拉?
• 太彎曲Neuron 088放到底，沒辦法到petrous ICA
• Sofia泡在血裡太久會爛掉?
• Sofia推的時候最好有wire或是micro在裡面以免折到，推的時候沒有前進不要硬推
• XT27 0.027 inch和Marksmon 內徑一樣可以放 6 mm Solitaire

20191205 Pipelien Flex

• Pipelien Flex

20191204 CT guide biopsy RML/ mammo biopsy

• CT guide biopsy RML
• Pleural黏住了所以從後面進去也OK，不過小心有時候只是看起來黏住，實際進去就氣胸了
• 針先用一個角度過rib，然後再橋另一個角度進肺部
• 顯影的囊狀腫瘤可以切厚邊，真不要太水平不然容易被甩出來
• 如果有出血，可以打一點點Bosmin再抽出針(?)
• mammo biopsy
• 傷口不要切太大，約0.5以下用mosquito撐得開讓針進得去就好了
• 注意針的深度，和lesion有距離可能系統上針選錯?或是校正有問題
• BARD打local會轉360度，可以看切到哪裡特別痛，那裏多打一點

20191103 Pelvic fracture from external pudendal artery + GDA pseudoaneurysm

• Pelvic fracture from external pudendal artery
• RC1在老人掛到對側不難
• 用EIA作loop結果arm太長沒辦法將TIP拉回aorta，只好重做
• Loop重要在旋轉和推，有沒有卡到東西隨意，wire最好進去將EIA拉直不然老人很難做LOOP (EIA會被推成tortuous)
• 稍微轉+推，看到LOOP形成就可以稍微轉回來+推上去了
• Superior ramus of pubis fracture 從external pudendal來，EIA出口大概在acetabulum上緣上面一點點往內走
• 用micro勾要修彎一點點不然根本勾不到
• 不知為何同側IIA勾不進去，一直跳到EIA，就算wire進去還是勾不進去，LOOP甚至解開(怕)
• DSA看到sacrum ala好像有小小出血點，後來回去看CT有骨折，看起來應該是從IIA來的可以栓塞，不過作太久好，vital stable就算了。

20191011 Trevor noah 談論NBA Vocabulary

https://www.youtube.com/watch?v=izohpKPd9CM

The NBA’s Full-Court Drama with China

pervert 使走上邪路，使變壞；腐蝕；歪曲，曲解

confiscate 沒收，將……充公；徵收

hilarious 極可笑的；歡鬧的，熱鬧的

contentious 愛爭論的；有異議的；引起爭論的

bleep 發出尖銳聲；刪除不雅字眼


preach 講道；說教[（+to/about）]；鼓吹，宣揚

butler 男管家；司膳總管[C

nugget 天然金塊；礦塊；珍品；珍聞
chicken nugget 雞塊

kick off 開始

cave to 不及物動詞
1. 塌落，倒坍[（+in）]
Our cellar caved during the earthquake. 地震時，我們的地窖塌陷了。

2. 【口】屈服，投降[（+in）][（+to）]
The school committee finally caved in to the demands of parents and teachers. 在家長和老師的要求下，學校委員會最後終於屈服了。


backlash 反衝，反撞；強烈反應；強烈反對

dig in 2. 開始認真工作
You'd better dig in at once. 你最好馬上去做。

apartheid （南非）種族隔離政策；隔離，分離

vuvuzela 巫巫茲拉，又譯作呜呜祖拉或者非洲笛或嗚嗚號，是一種長約一米的號角。南非的球迷常在足球比賽上吹奏，吹響巫巫茲拉需要一定的唇部技巧和肺活量；吹奏巫巫茲拉時，會發出單調聲音，類似於霧笛或大象的聲音。

20191008 Carotid stent

• Carotid stent
• 
  

20191003 Carotid stent 一線天 / PICC

• Carotid stent 一線天
• 原本以為是路的地方其實是arthroma，要小心
• 有點type3 arch，可以用JB2掛著，利用JB2 curve把088推上去?
• .35 wire放在088裡面支撐(不用出頭)
• soft tip先想辦法鑽上去，2 mm balloon dilatation
• PICC
• Wire鑽不過去，調整一下手的姿勢擺位就過了
• 如果還是過不去，可以用PTCD的sheath打藥?

20191002 ICA Pcom infundibulum / aneurysm

• ICA Pcom infundibulum / aneurysm
• ICA有個大轉折，088怕過不用，開Navien
• Solitaire FR (6 x 20 ) 4mm以前經驗壓不住，使用Rebar 27 (18太小)，不用markmon怕Navien 裡面塞兩條會卡卡
• 有點倒鉤回來，燒5 mm(ICA 4mm) 10 / 10
• wire進不去，先用SL10 頂住anterior choroidal artery，然後推管把燒成的curve成形，然後往回拉溝進動脈瘤
• 第一顆選3D，卻一直彈出來，改選helix，慢慢塞(一分鐘推一點點)，讓遠端成型packing
• 第二顆塞差一點點，進不去(有個loop跑出來)，換一顆短的結果管子跳出來，進不去還一時頂出coil，follow DSA動脈瘤裡面flow還OK，見好就收
• 
  

20191001 Basilar stenosis wingspan / ICA stenosis

• Basilar stenosis wingspan 
• 使用Neuron+Navien，balloon慢慢打(一分半轉一圈?)
• 放支架，接著做ICA stenosis
• 隔天ICA water shade infarction，可能是因為有arthroma沒蓋到，或是對Plavix無效
• ICA stenosis 
• 陳喜歡用token固定wire，顏劉喜歡請助手拉住

20190930 Pcom aneurysm sp op / SAH suspected VA dissecting aneurysm

• Pcom aneurysm sp op 
• 有看到一個residual aneurysm在clip旁邊，ICA還有一顆小動脈瘤，可以申請Pipeline
• SAH suspected VA dissecting aneurysm
• 右邊VA粗細粗，懷疑動脈瘤，但是又很smooth
• A 七天後 follow up CTA，如果沒變化就不是，如果七天中有變化快來做DSA
• B 直接塞掉懷疑的VA (不太建議，因為蠻Smooth的不太像動脈瘤)
• 選A

20190925 IA / Right thigh tumor embolization

• IA Right MCA M1
• 右邊下面很直，088直接上去到快到Petrous
• XT27和soft tip直接開，套進ACE帶上去
• 照一組DSA，意義待確認，可能是RM看不清楚，DSA確認是distal M1 occlusion
• Neuron 088 在送ACE時候有點掉，我去頂著成功把ACE送到M1
• 用小白吸，吸的時候稍微pulsation頂一頂，大概一分半左右開始往下拉，一開始沒有回血，直到快進去088才回血
• 088 flush有點晚關 (好像ACE快拉進去才關)，下次開始吸的時候就要記得關
• 血栓被吸到桶子裡面，應把蓋子扳開然後把血栓濾出來送patho
• 送第三級外科病理?
• 傷口有點畫太大，一開始puncture到vein (有回血，不過沒有很強Pulse)，確定好走向之後，一開始先稍微偏外一點點進針
• Right thigh tumor embolization
• CIA有看到淡淡stain
• IIA、EIA分開打，看到IIA有一條好像走到tumor，所以把整個IIA用gelfoam塞掉
• Post CIA還是有看到一點點stain，不過從EIA brainch不好找就放棄(後面還有IA要做)

20190924 Direct type CCF / IA

• Direct type CCF  
• 原本想走Artery，但是ICA診斷後發現好像變小，然後ECA也有supply (上次診斷做CCA，應該ICA、ECA分開勾)，因為ECA感覺進不去，ICA好像是從Vidian artery來的，所以後來改從Vein走眼靜脈去塞
• DA放在CCA，6 Fr. shuttle放在V(用8Fr. sheath, stylet放在裡面直到internal jugular vein)，一開始.35 wire有勾到，但是wire放不進去，後來把Navian上高反而就更勾不到，所以改用SL10+soft tip，雖然soft tip不想修太彎，不過還是有點太彎了
• Vein有valve，有時候loop不好過，轉一轉，或是收回來改用tip前進 (麻醉科在放line也會用轉一轉技巧)
• 勾到之後，用wire鑽，如果過不了，就改用管子鑽，輪流用wire、管子鑽，到達眼靜脈
• 進去cavernous sinus，把catheter 放到疑似破洞的地方，塞coil，後塞PGLA
• 塞完後看flow，ICA來的flow消失了，ECA來的還在，開始塞cavernous sinus
• 不打Onyx (因為懷疑DMSO會對神經有傷害)，有必要的話可以打glue
• 塞完coil，follow DSA完成
• 
  
• IA 

20190912 IA left MCA M1 occlusion

•  IA left MCA M1 occlusion 
• CTA MIP看到鈣化可能就是會卡住的地方，用.35 wire帶上去
• ACA A1 curve上去比較順，sofia滑不上去，用XT27帶
• Sofia jump到MCA，直接吸，或許先release tension以免吸的時候再往更distal jump

20190911 MCA bifurcation aneurysm embolization

• MCA bifurcation aneurysm embolization
• Special remarks
• 雖然SPIN看起來血管很直感覺可以直接進去，但是只要有一個view看起來很彎就可能進不去
• 下緣進不去，可以考慮從上緣進去
• 管子抵住壁進不去，可以考慮先放第一顆coil，利用coil捲起來的特性進去，然後再把管子送進去
• 管子放太深，送coil的時候coil容易被擠出來(但是太淺管子又容易掉出來，中間拿捏很重要)
• Envoy DA因為arch太彎掉下來，可以考慮在打heparin之後，把.35 wire放進去支撐+把DA送高；使用長的H1 tip比較軟，可以送比較高把DA帶上去
• 動脈瘤長條型 2.9 x 5 公分，使用 3-6 x 6 mm helix coil可以填的蠻漂亮的，或是可以使用microsphere coils
• 最後用比較軟的Deltaplush收尾
• 患者已經過一周，可能有血栓形成，放完好像有把血栓稍微擠出來。
• 器材 Envoy DA、JB2(H1 tip太軟勾不到RICA)、SL10、
• Coils
• VFC 3-6 x 6 
• MicroVention hypersoft 2 x2
• Codman Deltaplush 10 2x3 2x4 2x1 
• Codman Deltaplush 
• 截斷器藍色鎖在IV stent上，貼OP site然後按兩次
• 開始送以前先拉一點點，折起來，送好之後operator推一點點塑膠套，助手把剩下的塑膠套拉到淺綠色靠近尾端
• MicroVention 
• 截斷器 黃色，接上去按按鈕之後，逼一聲就斷了，一次就好
• coil要打水rinse
• 塑膠套完全拿掉
• 步驟
• DA先用JB2帶到petrous以前
• 照SPIN
• 進BI plane，以AP為主，秀出進MCA路徑和進動脈瘤路徑
• lateral 配合AP (lateral 角度，因為detector方向對調，所以RAO、LAO要減180度，cranial要變成coudal (例如螢幕RAO 97、Cranial 13，實際上要轉LAO 83、Caudal 13)
• SL10嘗試進動脈瘤，進不去，放第一顆coil (MicroVention 3-6 x 6 )，放完打heparin 3000
• 發現DA掉下來，把SL10送到MCA M2，進.35 wire送到petrous，然後把DA推到petrous以前
• 把micro wire修倒勾，嘗試放進動脈瘤，這次進去路徑和上次不同，很順利進去
• 塞兩顆 MicroVention hypersoft 2 x2 保護tip
• 手推藥看看栓塞狀況
• 再塞 2x3 2x4 2x1 Codman Deltaplush收尾
• 照相DSA，進microwire退管子，轉Head side縮小照相
• Angioseal縫合
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20190905 IA / Dural AVF embolization with coils and onyx

• IA 
• Dural AVF embolization with coils and onyx

20190903 Left VA dissecting aneurysm embolization

• Left VA dissecting aneurysm embolization
• 
  

20190902 GI bleeding gastric polyp s/p NBCA

• GI bleeding gastric polyp s/p NBCA

20190901 IA BAO

• IA BAO

20190829 TACE / S/p LDLT PTCD critical stenosis

• TACE 
• 
  
• S/p LDLT PTCD critical stenosis 

20190827 HAIC / HCC S4 TACE / GI bleeding / Carotid stent

• HAIC / HCC S4 TACE / GI bleeding / Carotid stent

20190826 HCC TACE on endo / PPH / IA / HCC bleeding

• HCC TACE on endo / PPH / IA / HCC bleeding

20190825 懶人包工作坊 心得

懶人包工作坊 心得

兩年前上過長揚老師的實體簡報課程，當時對長揚老師的扁平化技能就佩服萬分；沒想到這次上懶人包工作方發現，老師的扁平化能力又更上一層樓，並且讓扁平化的懶人包發揚光大，從過勞到非洲豬瘟等議題，還得到蔡英文總統的分享，真的是太強大啦！最近剛好想做一個簡單介紹中風取栓的簡報，所以就報名了這次的懶人包課程。

課程一開始先建立觀念，包含定義、地雷、三大定理等等，簡單的說就是將複雜的觀念用大多數人看得懂的方法呈現出來，但是要避免太多複製貼上，從頭到尾都要簡潔、易懂；這著實不容易呢！而作出懶人包最重要的就是希望可以有很多人幫忙分享，達成建立品牌的目標；想要得到越多分享，長揚老師分享十大社群目標，對照一些分享數很高的懶人包，果然是符合越多項越火紅；想想以前我臉書上讚數比較多的貼文，好像也是符合的項目也比較多。

接下來長揚老師從人事時地物一一講解懶人包的重要技巧：

人，包含自身與目標觀眾；首先先盤點自身專業，其實沒有仔細分析以前，我還不知道我有這些東西可以分享，而且不只是自身的專業，還有自己獨一無二的經驗，都可以當作懶人包的主題。我原本訂出來的題目比較廣，可能會導致頁數太多，先訂出一個大主題，再分成幾個子題目，這樣比較不會題目太廣而無法聚焦。而懶人包的定位也很重要，要知道自己的目標族群(TA)是誰，這樣才能聚焦，也才能針對TA的理性與感性話題去延伸，這個觀念真的很棒！

事，也就是懶人包的內容，長揚老師幫我們分析出十種類型的懶人包，以及每種類型所必須提到的內容，每一項提出三個最重要必須納入的內容，言簡意賅。其實懶人包比我們想的還要多樣化，連看完書的讀書心得都可以做出懶人包，所以平常看完好書或許就能練習看看，才不會需要使用的時候反而生疏了。後半題到SCAN法則，讓我們知道懶人包的內容走向，最好能隨著讀者的心情上下起伏，這樣才會讓人印象深刻。

時地，為了累積個人品牌，專業分享還是最重要的部分，同時輔以時事和個人抒發等等，維持熱度。長揚老師還另外分享他處理來踢館網友的方法，其實就是直接封鎖啦！我想「道不同不相為謀」還是網路處理爭議的好方法，不要忘記當初分享的初衷就好了。

物，懶人包的重點除了內容，再來就是排版了，整齊的排版、適當的留白和順眼的色彩，是懶人包的精華所在，輔以扁平化的各種圖示，讓我們的懶人包更精彩。長揚老師分享了一些很棒的圖庫，找到很多適合的圖片挺開心的。

下午的實作課程，用既有的排版很快就做出懶人包的雛形，自己看了都覺得很神奇，沒想到才剛上完課，就可以馬上學會作簡單的懶人包，其實要做一個懶人包沒那麼難嘛！ 製作時有什麼問題，團隊都很熱心給予幫助，真的學到很多，真的很高興有來上這堂課！

20190823 Spinal AVM Onyx 34 embolization

• Spinal AVM Onyx 34 embolization

20190821 TACE hepatic artery pseudoaneurysm / PTCD R /HAIC catheter kinking / Spine dural AVF 診斷

• TACE hepatic artery pseudoaneurysm 
• DSA看到明顯AP shunt
• 對照CT/MR看到有個pseudoaneurysm，流到portal vein
• 使用兩個coil塞起來，然後打化療藥
• PTCD R
• 完全狹窄鑽不過去，根據anatomy或是轉轉看角度看疑似的地方
• KMP curve不順，改用J curve
• 找到路用軟的wire屁股頂，看到contrast 流下去才放心鑽
• HAIC catheter kinking
• puncture在左手臂上，使用judkins left catheter (形狀像C1)
• 換管子使用exchange guide wire，退管子OK，但是放新管子會凸進heart(送管子時候wire沒有fix?或是JL管子方向剛好對著heart，下次送的時候最好看著arch，確認有到descending aorta之後再往下看(?)
• 勾血管方法，到達定位後用wire撈，撈到之後把管子送深
• 勾進去後把guide wire抽出來，等管子成型穩定，打藥確認位置
• 因為二頭肌會隆起，如果貼死的話彎曲手臂會折到；
• 接針筒，把管子和針筒拉出洞巾，然後確認位置OK，固定。
• 黏法像PICC一樣往回折一個U，傷口用止血棉+OP site，然後catheter靠近屁股一小段不黏死，手臂彎灣看會不會折到。做好接上PUMP run 60 ml/hr。
• Spine dural AVF 診斷
• 陳建議用C1，可是C1不好轉，後來改RC1
• Feeder在右邊T78 (common trunk)主要從T7
• 右邊T10和左邊T12勾不到，換RLG和換回C1都勾不到；左邊T12很容易跑進Celiac和腎動脈，改打Aortogram(Pigtail放在T8、common iliac bifurcation以前)；大部分會從下一節pedicle附近往上一節走，不過aortogram看起來右邊T10好像從T10/11交界往上走
• 兩組Aortogram主要是要找Artery of adamkiewicz，有時候會從iliac artery往上，所以DSA要對到pelvic rim 下緣(放在bifurcation打藥)；因為lesion最低有到L，所以pigtail放在T8那組下緣要對到L1
• 沒有勾VA(?) 待確認原因
• 如果要治療，還是要勾右邊T10和左邊T12作complete study

20190818 為自己而戰 進階班心得

為自己而戰

最早認識老鄧的是從博客來的暢銷書開始「做對三件事 不怕醫療糾紛」當時覺得做對三件事就能不怕醫療糾紛，也太神奇了吧，所以就立刻買來看；看完覺得很有道理，也有稍微改變了一下平常的工作細節；不過執行了一陣子之後，有產生一些疑問，剛好老鄧在台中有開班授課，並與顏宏斌斌哥合體講解保險的細節，所以就手刀報名了！

知情同意的重要
以前在學生的時候，老師們一直強調知情同意(informed consent)，以前不懂事以為病人「同意」最重要，所以每次寫同意書的時候都會特別注意病人是不是在「我同意作以下檢查」選項打勾；但是把數據拿出來看發現，未盡告知說明義務才是最常被批評、上法院很常被判敗訴的原因。所以我現在有改變了一些做法，例如每次會確認病人是不是真的懂了我講的內容，如果有不懂的地方會詳加講解，寧可術前多講一點，也不要上法院對著法官講。

紀錄的重要
我想很多醫師對於病歷應該是又愛又恨，尤其常常接到病歷室未完成簡訊、病歷未完成罰扣等等，有時候真的很累，病歷可能就會寫得比較簡略；但是上法庭時病歷又是最重要的文字記錄，也是自保的一個重要文件。錄音當然也是記錄的一種，「有錄不知誰死誰手，沒錄只會死於其口」有時候忙碌到沒辦法把病歷寫得很詳細，而且人的記憶其實有極限，所以錄音紀錄也是一個很好的方式。

保險的用途
斌哥對於保險的講解非常清楚明瞭，我想保險保的不只是金錢的損失，對於時間、精力的保護；尤其保險公司一定不是吃素的，斌哥跟我們講了很多保險的細節，讓我們可以用最小的心力獲得最大的保障，真的是佛心來著。


胃自己而戰(?)
上課時吃得飽，睡得好(?)；從早上的燒餅、午餐的滷肉飯、爌肉飯、下午的花生豆花、炸蛋蔥油餅，整天上課雖然燒腦，但是都沒有餓著；尤其中午的午餐，即使是正在減重的我也把飯吃完了，希望老鄧也能寫一本全台滷肉飯的食記，相信也能大賣的！

為自己而戰！
醫糾，面對它並做好準備，我們不主戰，但是也不避戰！老鄧教我們方法，剩下就是實行了！

20190816 CT guide biopsy / ICA aneurysm embolization

• CT guide biopsy 
• RUL GGO: gun進去前一定要確定方向OK，不然氣胸後很難橋位置；有看到旁邊有血管，所以cuting的時候盡量往沒有血管那邊切；身體墊高角度可以調整，盡量讓biopsy gun可以站穩
• RUL mass 變大: 比較靠近中間，第一次有血胸；這次稍微大一點，只要coaxial埋在裡面應該就OK；先進lung一半多一點，再橋角度進入mass
• LUL mass: 上週因為要出國玩所以delay(坐飛機會讓氣胸變嚴重)，內往外斜向上，不要對著心臟血管
• 後腹腔淋巴結，疑似lymphoma，垂直往下，一次進八公分還是有點危險，第二針比第一針稍微偏內，雖然還是安全，下次可能還是分兩次(第一次到Psoas muscle之前)
• Append 破掉abscess，第一次位置還OK只是角度太平，結果拉回來6公分橋一下變太直穿到Psoas muscle(好險沒刺到CIA)，下次喬角度不要抽回來太多橋，不過雖然差一點點，進很深(10公分)還是可以差非常多。
• ICA aneurysm embolization 2.8 x 2.3 mm, neck 1.8 mm
• 使用器材 6 Fr. sheath、Neuron 070, SL10 Scepter balloon 4 x10、Deltaplush 2 x 4 , 1.5 x 1
• 患者diffuse SAH在suprasellar cistern ，左邊較多，但是沒有到Sylvian fissure，如果是動脈噴血，應該Sylvian不會那麼乾淨，患者症狀也很輕，一開始GCS還滿分只有頭暈症狀(但是有昏倒撞到頭，所以不確定是先出血還是先昏倒)；所以會考慮是perimesencephalic SAH，右側動脈瘤只是偶然發現(外觀平整、動脈瘤附近SAH也不明顯)
• 因為是wide neck，可以使用支架或是氣球，但是因為支架要吃duo therapy，因為不確定破掉的動脈瘤是不是我們看到的右邊那顆，所以決定使用氣球而不是用支架。
• 患者做完診斷有中風症狀(雙手+右腳不能動，臉部表情不能OBEY，昨晚還有右邊ptosis但是自己恢復了，DSA大血管是通的，因為DSA做起來兩側ACA和右邊PCA有spasm，推測可能是因為SAH血管泡在血裡面造成spasm。
• Ophthalmic 之前馬上一個往右邊的彎，所以SL10 燒一個S形
• 一開始Scepter balloon先到定位(預計擋住動脈瘤)，但是不論是wire或是直接推管子都不容易進去動脈瘤，所以後來先撤掉氣球，不過還是進不去，後來把氣球放到遠端擋住，讓管子頂到氣球之後可以進到動脈瘤裡面。
• 第一顆選delta plsuh 2x4，沒有選3D是因為3D比較硬，SL10支撐沒有很好怕會頂出去，最後一小段推不進去(會跑去一個圈圈而且SL10會被往遠端頂，把氣球打起來第一次效果不好，甚至管子往遠端頂出去，調整一下第二次才順利把coil放進去
• 放完第一顆打heparin
• 第二顆線圈選1.5x1 (最小就是1.5)，放的還算順(有打氣球)，放完之後RM看起來還有小小的neck，但是因為管子不穩，所以就這樣結束。
• 照兩組DSA、撤掉070以前看一下ICA RM確認沒問題；最後做左邊DSA確定spasm狀況，然後VA RM、dyna CT，結束。
• 過程血壓一直維持170~180 mmHg沒有明顯變化。

20190812 CT guide biopsy retroperitoneal mass / GI bleeding angio give up / Lung cancer liver meta TAE

• CT guide biopsy retroperitoneal mass
• Colon cancer s/p, right renal pelvis mass enlargement r/o UCC
• 上面有腎動脈、腎靜脈
• 瞄準鈣化，針抵到鈣化好像抵到骨頭一樣，可能是因為biopsy gun 很鈍
• 出內針和退外針要一致，保守距離要抓稍微多一點(因為拉外針有時候拉一公分只有回來0.5公分，但是出內針一公分就真的是一公分
• 從vertebral body旁邊經過，病人很痛(而且同側肚子皮膚感覺怪怪的)，把針往回拔就好多了，後來同樣路徑但是針稍微往上或是往下一點點就好多了 (滑過神經?)
• GI bleeding angio
• 由於celiac GDA看起來很彎是個銳角，所以秒放棄，請病人去開刀
• 後來看起來好像只是個轉折，其實理論上沒有換過肝的GDA應該不會有很銳角的角度，這時候或許可以打的角度看看
• DSA看起來好像是某個分支在出血，還是要照快一點才比較容易知道是哪一條血管再出血
• 看起來有點難到distal，或許可以打NBCA
• Lung cancer liver meta, s/p liver biopsy with bleeding TAE
• DSA沒看到噴血，因為凝血功能不好，不能在RHA降低flow就好，一定要塞死不然沒用，所以把所有往下的分之都塞掉；病人vital sign有回來
• 做完的第五天突然心跳又快血壓掉，白血球、血小板都低，PT 15多
• 後來expire

20190807 HCC TAE / Carotid stent right

• HCC TAE 
• 
  
• Carotid stent right 

20190731 Portal vein stent Boston stent 7 x 27

• s/p liver transplantation s/p Portal vein stent Boston stent 7 x 27 
• artery 接LG看細切CT還好
• 左邊portal vein 疑似因為不夠長被硬拉長，所以有狹窄
• 使用6 Fr.長sheath，150公分軟wire、exchange wire
• sonography 扎不到，對spine位置往central扎，扎到不確定先送sheath裡面的軟管，確定了再送sheath，換.35 wire、換KMP、換sheath，換exchange wire，放支架。
• 張開位置對接到main portal vein釘子上緣
• Stent wire不夠濕會非常難推
• balloon 打到16 
• 打3個tropedo
• 後續發現hemothorax，從T10 Spine水平扎不到，再往上level往斜下扎才扎到。T10就有點高了，往上會扎到pleura其實不意外。最好還是可以從下往上斜扎
• 超音波看到的hypoechoic可能是colon?

20190730 Portal vein self expansible stent

• S/p liver transplant, main portal vein stenosis s/p Portal vein self expansible stent
• 用10 Fr.短sheath
• 對好遠端distal marker後，慢慢off sheath，近端兩個marker最近的那個是enlongation後的長度，中間的是完全張開的長度(?)→所以中間那個marker要超過狹窄處，最遠端盡量不要蓋到其他branch
• 使用clip定位，如過病人有動過要重新定位
• 
  

20190729 Amplatz embolization of splenic aneurysm

•  Pancreatitis with splenic artery pseudoaneurysm s/p Amplatz embolization of splenic aneurysm
• 要over size 30%
• 使用Terumo destination ，前面進入spenic artery，出頭anchor之後，慢慢退sheath
• 退到一定的程度，Amplatz會把另一個圈圈往前拉成型
• 逆時針旋轉detach
• 要隨時注意位置

20190718 Myoma embolization from brachial artery / Epidural analgesia / HAIC

• 20190718 Myoma embolization from brachial artery  
• 先打PCA止痛。
• 從手puncture，使用PTCD micro puncture set。
• 使用 Berenstein 135公分管子(?)，所以要用exchange wire才夠長
• 右邊用micro很難打，下次可以考慮把管子放進去打BEAD
• 使用500 um和700 um，先打一隻500再打700。右邊是500,700 700 700 700，左邊打一隻500就滿了。
• MRI看起來右邊比較promient，所以先做右邊。
• Epidural analgesia  
• 器材：無菌包(裡面有棉花、兩個小鋼杯、puncture set(特殊針筒(release pressure使用、Tuohy needle、catheter、接頭、過濾接頭)。
• 確定要麻醉的level。(子宮 T10 to L1)
• Parturients comprise the single largest group to receive epidural analgesia. For adequate pain relief during the first stage of labor, coverage of the dermatomes from T10 to L1 is necessary; analgesia should extend caudally to S2–S4 (to include the pudendal nerve) during the second stage of labor. Epidural placement at the L3–L4 interspace is most common in laboring patients.
• 摸到L1 Spinous process，往下從L2 (??)  spinal process進去；做記號，消毒，鋪洞巾
• 從spinal process和vertebral body邊緣中間進針(針孔斜面朝上)，進針點在spinal process上緣，垂直進去扎到骨頭後，再慢慢往內上移，若有繼續進去，則使用release pressure technique (使用NS，也有人用空氣)，一旦release pressure，放管子 (有一點點阻力是正常的)
• 放好管子(看針外面剩幾公分就知道進去的深度，再加六公分就是要放的深度)，接上接頭打顯影劑看位置，有往上下散開才是對的，可以打水看看有沒有沖散
• 確定OK，remove needle，小心不要染污catheter，接上接頭與胖胖魚(防止細菌進入)
• 用棉花把血擦乾淨，然後捲一個小圈圈後用op site且貼起來。op site四邊用布膠貼好，然後拉一條長長的布膠把catheter從肩膀繞道前胸(偏右，邊左也可以)，然後連胖胖魚固定在前胸。
• 固定好之後打一隻bolus 的(?)止痛
• Tuohy needle 8 公分，病人厚度4 公分，管子留在epidual 六公分，所以裡面總共十公分。
• HAIC 
• 打完Lipiodol之後(不一定會打完10 cc，看到Portal vein就可以停了，一樣慢慢打)，打水沖乾淨，然後接上豆豆，脫掉鉛衣，拿止血棉，然後拔管。
• 從手puncture壓的時候要壓到快要沒有脈搏，壓的時候有點把兩側皮膚捏起來(中間是血管+止血棉)
• 綁繃帶的時候，先用兩塊小紗布加壓，然後纏彈繃，最後用3M把固定的釘子繃黏起來。在纏的時候要一直確認脈搏。
• 彈繃會帶回家。

20190702 Mammo localication

• Lesion 很靠近胸壁，雖然是upper quadrant但是從上面進去深度很深
• 一開始CC夾起來約有5公分，Tomo深度就深達3.9公分，照慣例我會加0.5-1公分，不過針刺到4公分左右就覺得頂到板子了，所以就沒有再刺更深
• 上一次在夾LM的時候發現，怎麼差了三公分左右，所以這次就在CC鬆開板子的時候就抵住針，果然針就一直沒進去直到頂。
• 照LM的時候發現針剛好在鈣化附近，所以在拔針以前就先稍微出一點內針，最後如照片所示針剛好在lesion旁邊
• Special remarks
• 靠近胸壁的lesion不論從上或是從下都會很深，所以要用長一點的針，最好能用到15公分的針
• CC在放開的時候怕被皮膚夾住拉出來 (尤其breast tissue沒有很緻密的時候)，這時候再放開CC的時候最好能頂住針以免被拉出來。

 

20190628 Viabahn (Cover stent) deployment

• Hx of patient: extended right oral cancer, progressive enlarged lump at right neck with pus

• Equipment
• Flush *1 
• 150 cm .35  and .18 wire
• 7 Fr. shuttle sheath with Y shape tube, JB2 catheter
• 8 mm x 5 cm Viabahn stent
• Informed consent and explained the risks.
• Stroke, Intra-stent thrombus
• Re breeding, too large of the opening that our stent could not cover
• Tortuous vessel which we could not approach.
• Cover ECA, risk of ischemia
• If untreated, rupture of the pseudoaneurysm and large amount active bleeding.
• Steps:
• Set Flush line x 1, connect to shuttle sheath
• Puncture right femoral artery, then inserted 7 Fr. shuttle sheath with stylet into abdominal aorta
• Remove stylet, open flush line
• Prepare the bi-plane fluoroscopy. Slightly LAO of the AP arm to see the opening of pseudoaneurysm clearly(?).
• Put .35 wire into JB2 catheter, then inserted JB2 with .35 wire into Shuttle sheath
• Put the JB2 into right CCA, then perform road map via JB2
• Confirm the pseudoaneurysm diagnosis and location, then inesrted  .35 wire again, put the wire over the opening of pseudoaneurysm. Then advanced the JB2 over the opening, and push the shuttle into CCA. Then remove JB2 and .35 wire.
• Performed right CCA angiography with 5 ml/total 8 ml. Confirm the location of the opening of the pseudoaneurysm which is about at lower border of 3th vertebral body.
• We measure the diameter of proximal ICA(5.96 mm), distal CCA(7.17 mm) and the distance from ICA to CCA(44mm). Then, we decided to use 8 mm x 5 cm Viabahn. (althought the carotid bulb is 8.4 mm, the 8 mm stent is large enough to cover the proximal CCA)
• Flush the Viabahn and inserted .18 wire into the Viabahn(from tip due to I could not inserted via tail)
• Put the Viabahn with .18 wire into shuttle, push the wire over the tip.
• Put the .18 wire over the opening, then  push the Viabahn to the desired position(From middle of 3rd vertebral to CCA)
• Confirm fasten the Y shape tube, and confirm the location of the stent, and Rapid remove the thread and open the stent.
• Follow up road map revealed only delay flow into the pseudoaneurysm.
• Follow up DSA of right CCA and then remove the Shuttle sheath into descending aorta.
• Check the patient's conditions if any stroke symptoms occurred.
• Sent to patient to ward or ICU.

• The title of next article is Journey in Sri Lanka

NAFLD和NASH

• 因為最近腸胃炎，做了一個沒有打對比劑的電腦斷層，然後發現我的肝臟非常黑(也就是有脂肪肝)，所以查了一下脂肪肝的一些資訊
• NAFLD (Non-alcoholic fatty liver disease) 分為五級，有一定的機會變成肝硬化
• NASH (non- alcoholic steatohepatitis)，脂肪肝發炎，變成肝硬化的機會更大
• 基本上這兩種依照目前的檢驗是分不出來的，兩者都可能有肝功能異常，肝功能正常也不一定是好轉，也可能是惡化；只能靠切片來確診。
• NAFLD和NASH最根本的治療方法就是減重，當減去5%有一定的機會可以改善脂肪肝，如果體重一直減不下來可以考慮減重手術。另外還有其他治療方法，像是吃Vit E之類的。另外還要嚴格限酒，幾乎不能喝，不過也有些研究指出喝一點點酒沒有關係，但是我想會喝酒的人應該不會只有喝一點點就滿足了吧。
• 所以我目前的目標就是先減重，然後限糖，過六個月之後再追蹤看看超音波看有沒有改善囉！
• 
  

彰化車站→RMQ交通分享

從彰化到台中國際機場，有幾幾個方法

• 自己開車
• 搭火車到沙鹿或是清水車站，然後轉計程車
• 搭到台中車站轉客運(更久)
• 搭到高鐵台中站轉公車或是計程車

我選擇搭火車到沙鹿然後轉計程車，計程車喊價250元，

聽說(2018文章)從清水轉因為當地計程車不跳表，聯合喊價到300元，

所以如果要搭到清水，最好還是先叫好55688吧。

不過55688在海線車不多，UBER我沒試過不過應該也少，

若招不到車可以走到沙田路上，尖峰時段也是不少計程車在路上跑，

或是旁邊也有車行可以詢問。

為什麼不搭到清水站呢？因為我朋友提醒我，清水站旁邊有市場，會小塞一段，

沙鹿站走出來沒多久就到快速道路，其實應該會快一點。

我實際測試星期四下午六點左右計程車車程大概10~15分鐘就到機場，真的蠻快的。


回程我從機場搭123公車到清水高中(學園街)下車(Google map寫9號公車也可以)，

下車後往前走到中山路左轉，再走到中正街右轉，總共約走大約10~15分鐘就到清水車站了，

這段台中市公車免費，公車大概開25分鐘，但是很不準時，

公車動態系統上面顯示本來該來的兩班車都沒來(晚上八點我等了約30分鐘才等到)，

不過如果有大件行李或是行李稍多不建議這樣做，

因為要走大概十五分鐘的柏油路，而且會經過大馬路，

但是體力OK的話也還好，這樣機場到彰化車站只要一段火車錢而已非常省，

適合小資族的交通方式。


雖然現在對於旅行與交通的費用已經沒有那麼斤斤計較，

不過能找到省錢的旅行方式也是一種樂趣。

自助旅行的特別的過夜/住宿經驗

雖然每次自助旅行都自以為規劃得很周全，但隨著自助旅行的次數多了，偶爾會有一些預料之外的事，今天來列出一些特別的過夜或是住宿經驗吧！

• 佛光山佛寺：由於日幣一萬元上面的風景就是從富士五湖的本栖湖的浩安照出去的，由於要在一大早日出的時候才照的到，所以我就想要住在本栖湖，無奈旁邊的浩安已經滿了而且很貴(那時候是窮學生)，在背包客棧上看到Naomi分享住在位於本栖湖旁佛光山的分支，所以又輾轉得知一位師傅的E mail，信件來往多次之後(那時候智慧型手機還不普及，大家還在用MSN，也沒有LINE之類的)，就決定住到佛光山的分部了。這間佛寺不意外只有我一個人入住，在只有我一個人住的八人房，半夜走在空無一人的走廊，進入空無一人的澡堂，著實有點可怕XD；不過想想我在佛寺裡欸！怕什麼，就睡了兩晚，好像也沒事。

• 華盛頓車站：在2011年在華盛頓難得遇到百年來威脅最多人的颶風Irene，由於隔天要趕回實驗室(我去暑期研究交換)，所以硬著頭皮前往灰狗巴士站，無奈巴士站關閉，所以只好撤退到華盛頓車站避雨(其實沒什麼雨)，得知所有交通工具都取消後，只好e mail給教授說回不去，在車站的角落度過一晚(其實蠻多人也被困在車站的)。

• 洞房... (?)：在斯里蘭卡的Haputale，入住了一間很特別的民宿，民宿內觀完全就是中國棟房花燭的樣子，床旁邊還有粉紅色的蚊帳，牆壁上貼著粉紅色的壁紙，桌上還有特別的DVD和播放器。我一開始還以為老闆給錯房。不過問過老闆之後，確定這間是我要入住一晚的房間......。

• 只有我入住的九人房榻榻米通鋪：河口湖有一間民宿，地板是木頭的，然後走道就像柯南裡面會出現霧天狗的樣式，走路經過還會有機乖雞乖的聲音，打開和式的門後發現裡面有九推棉被，可是當晚只有我一個人入住，半夜空間大到著實有點恐怖.....

• 火車誤點招待的高級旅館：我從斯德哥爾摩搭快速火車要到哥特堡，由於火車誤點，導致我到達哥特堡的時候已經半夜十二點。跟列車長反映說我沒有交通工具到我定的hostel後，列車長說包在他身上，然後就幫我安排了一個位於哥特堡火車站的旅館房間First Hotel G。我本來還想婉拒說太貴了住不起，不過列車長很阿莎力的說，FREE.....！

• 半山腰附近完全沒路燈的民宿：去沖繩自助旅行的時候，第一次嘗試機車環島，沒錯！我從那霸一路騎100 cc機車到北邊的水族館，那時候在名護定了一個背包客棧，可是我第一次騎車經過的時候完全沒注意到住的地方，後來回頭才發現，其實是在下山的路上路旁一排矮矮的平房，附近完全沒有任何路燈，所以晚上吃完晚餐騎回去還差點找不到路...

• 各國夜巴：夜巴絕對是自助旅行省錢的好朋友，我在美國、瑞典、挪威、捷克、土耳其、緬甸都有搭過夜巴，我想印象最深刻的，應該是土耳其的夜巴。土耳其由於幅員廣闊，在各景點移動除了飛機就是巴士了，我在一段從費特葉搭到卡帕多奇亞的夜巴上，竟然有影音可以看(不過大家都在睡覺誰有空看電影啦！)可能因為前一天睡太飽，所以就隨意看看有什麼節目可以看，然後我就把某一集恰吉(恐怖片)看完了，然後就害怕到完全睡不著了XDDD。不過現在年紀大了(疑?)比較少嘗試夜巴了，畢竟在搖晃的巴士上睡覺，還是不比舒服的床。

自助旅行偶爾會遇到一些意料之外的事，雖然當下會覺得有點囧，不過之後回想起來還蠻有趣的。

中風動脈取栓

• 急性中風大血管(ICA、MCA 第一、第二段、VA、BA)阻塞，以前在三小時內可以施打血栓溶解劑，後來放寬到四點五個小時；其他還有發展從血管內打血栓溶解劑，不過一直是off label use；直到2016開始幾個大型研究指出，可以使用支架取栓或是血管內吸栓的方式，之後各種器材才蓬勃發展。

20190527 HAIC / IA / Basilar tip aneurysm

• HAIC / 
• Subclavian 動脈in phase puncture不容易(這裡動脈會滑動?)
• Celiac J curve不容易掛上去，試過J、RC1、RH、最後用RLG掛上去
• IA / 
• Guiding勾到後ACE直接嚕上MCA，接60 ml空針suction，結束。
• Basilar tip aneurysm
• Stent放右邊比較順
• DELTAPLUSH 填洞
• MICRUSPHERE 骨架，適合圓的動脈瘤。
• CASHMERE Microcoil 骨架，適合不規則動脈瘤。
• 一開始先用CASHMERE 填，因為動脈瘤看起來不規則，但是塞第二顆的時候第一顆有個loop突出到Left PCA，然後left SCA flow有點變慢；後來檢討覺得用micrusphere會比較好。因為有突出一個圈，只好不斷用顯影劑test是否有阻塞。

在80分鐘內從香港市區(香港會議展覽中心)到達香港機場管制區(過安檢)

    最近去香港進修，由於某些原因回程的班機「起飛」時間與課程結束的時間只有110分鐘 (與登機時間更只有80分鐘；雖然可以放棄最後一堂課直接去搭飛機，但是又不想這麼輕易就放棄，所以才想到有沒有辦法可以在80分鐘內從香港市區進入香港機場管制區(過安檢)。

已知：共39分

• 香港會議展覽中心距離最近的地鐵灣仔站步行約10分鐘 (前一天實際走過)
• 灣仔站到中環站約5分鐘
• 機場快線從香港站到機場站約24分鐘

未知：約38分

• 中環站走到香港站時間，用Google map 量起來直線距離約500公尺，快步行約5分鐘
• 灣仔站等車時間，尖峰時3分鐘一班
• 機場快線等候時間，10分鐘一班
• 過護照查驗時間：預估10分鐘
• 過安檢時間：預估10分鐘

可先處理：

• 地鐵站：使用八達通
• 機場快線機票：使用八達通或是網路上預訂
• 機場Check in：線上check in 然後把QR code存在手機裡

算起來最快77分鐘，看起來好像可以達成；所以我就衝了！

    因為怕安檢或是護照查驗這兩關會卡關，所以我還是提早大概十分鐘離開，最後用了約70分鐘從會議展覽中心到達香港機場管制區。不過我從過安檢到搭機一共搭了三段電車，所以到達閘門的時候剛好開始登機了。

實際：約31分

• 中環站走到香港站時間，快步行約10分鐘
• 灣仔站等車時間，3分鐘
• 機場快線等候時間，8分鐘
• 過護照查驗時間：5分鐘
• 過安檢時間：5分鐘

    中環站走到香港站花了比預期還多的時候，所以到達香港站的時候剛好上一班機場快線剛離開不久，香港站旅客眾多，而且兩個站的連通道絕對不是直線距離(走過台北捷運就知道)；因此之後遇到這種要走地下通道的轉車，時間一定要估更保守一點。
    在比較大的國際機場時間抓那麼緊絕對是很危險的，最好還是能在起飛兩個小時前到達機場，畢竟沒搭到飛機不像高鐵可以直接搭下一班就好囉！

20190520 TAE IPA from renal artery / CTGD hematoma

• TAE IPA from renal artery 
• 一開始DSA和cone beam  CT看起來沒有明顯顯影，對照CT看到RIPA比較粗，然後再renal artery附近不見(離主動脈還有一點距離)
• 勾腎動脈，打DSA果然看到RIPA
• 塞的時候有一部份branch好像跑到pericardium，患者非常不舒服
• CTGD hematoma
• CT precontrast 看起來high denstiy，針戳進去抽不出東西
• Wire放得進去，但是dilator放不太進去(傷口畫太小)
• 確定wire夠深，Dilator進去的時候可以考慮Hold住才不容易kinking
• 側面進針會撞機器，因為蠻淺的所以改用 IC 針
• 管子因為傷口太小進不去，還是要用硬內針。

希望大學時就知道的事-6 信用卡

信用卡非常好用，一般我會將信用卡分為幾大類

• 自動扣繳用：
• 瓦斯、水電、電信費：
• 以前花旗透明卡繳水電費有回饋，現在這張卡片停發了。
• 繳電信費可以用富邦數位生活卡，有2%回饋，不無小補。
• 便利商店使用：
• 信用卡結合悠遊卡、i-cash、一卡通，
• 因為還要搭大眾交通工具，所以我還是用悠遊卡比較多。
• 搭大眾交通工具使用；
• 目前是結合悠遊卡用途比較廣，搭台鐵有打九折。
• 借U bike用：
• 結合悠遊卡；不過我會建議使用一般的悠遊卡會更好，若是還車出問題擔心會被一直扣款。
• 網購用：
• 網購回饋常常比一般消費高，另外網路買車票也有回饋。
• 推薦網路用信用卡買車票，有回饋還有保險！
• 樂天網站和信用卡優惠是少數可以COMBO使用的，有興趣可以看看，常常可以拿到30~40%回饋。
• 出國用：
• 出國首選VISA，再來是MASTER，JCB只有日本比較能用。
• 回饋通常是2.2~2.8%。以前是元大鑽金一枝獨秀，後來還有渣打等銀行卡陸續推出。
• 有些世界卡或是無限卡有附不錯的保險(旅平險、旅遊不便險)，或是機場接送(通常限制台北、台中等都會區)、機場停車優惠等等，都可以列入考慮。
• 累積里程用：
• 里程如果用的好，回饋很高；
• 年刷卡45萬以上比較能有效率累積里程(大部分里程會過期的)；如果決心要累積里程，可以考慮用花旗的環旅卡。
• 繳稅：
• 基本上每家銀行每年推出的方案都不同，前年Line pay繳稅1%回饋無上限，後來好像都沒有比他更好的了。
• 首選可以分期零利率的，再來選有回饋的，最後選可以抽獎的。很多銀行都有推繳稅抽獎，不過我身邊好像沒幾個人有抽到過。
• 年費
• 很多卡片都有年費規定，但是很多卡片快要繳年費的時候又可以打電話去請客服取消。我個人是不喜歡凹客服，而是盡量達到免年費的標準。
• 有些卡片綁定自動扣繳免年費、或是年刷幾筆免年費，這種都蠻好養的。
• 若是要刷滿額才能免年費的，可以考慮刷一些儲蓄險之類的，不過除非這張卡片的優惠很多，不然不建議持有這類的卡片。
• 建議可以建一個excel表格整理，每年審視一兩次，每個月帳單都要細看，以免被收年費而不自知。
• 推薦好網站：
• 符碼記憶，裡面有很多信用卡資訊。
• 當然信用卡也可以很簡單，我有個強者學長就只有持有AE卡+花旗環旅，然後把全家的消費灌到這兩張卡片上，尤其是環旅卡累積里程，然後再爽爽換商務艙機票出國玩。累積里程最常拿來換機票，或是升等商務艙；由於商務艙機票對我吸引力有限，所以累積里程對我來說吸引力就沒有那麼大了。
• 
  
• 不要因為信用卡有回饋就過度消費了哦。平常記下自己的需求，當信用卡有回饋的時候就能好好利用，千萬不要買自己用不到的東西，也不要買超出自己的能力的東西。
• 千萬不能動用到循環利率！
• 謹慎理財，信用無價。祝大家都能隨心所欲的使用信用卡。

20190514 PPH with 10 cm myoma

• PPH with 10 cm myoma
• Special remarks
• 如果子宮很大，子宮動脈可能會往上倒勾，這時候用RIM的 loop就會比較好勾；wire loop回來有機會勾到不過很看運氣；RIM的LOOP裡面要有wire，不然會往回勾放不進IIA。
• 作LOOP: wire尾端不要頂到管子，會折到；發現loop成形之後就不要再轉，一樣會折到；放到IIA深處就可以做了。
• 如果血流很prominent，用大顆一點gelfoam，然後管子快清完的時候，拉一點把剩下gelfoam打在IIA，不要用水推子宮動脈裡面的gelfoam
• 用IIA作的loop勾同側還OK，勾對側可能arm會不夠長
• 不一定要打角度，如果看得到就直接用管子勾，管子勾不到用wire，或是勾在口口/pass一兩個大分支就可以塞了
• SIM3 末端沒有到勾，不適合拿來勾子宮動脈，不過若是要塞IIA或是陰道的動脈倒是可以
• PPH大出血常常容易DIC (一定要看凝血功能)，鼠蹊部不好止血，可以問要不要用angio seal?

希望大學時就知道的事-5 房地產

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如何快速規畫自助旅行?

前幾天跟朋友聊天聊到，工作忙都來不及了，沒有時間規劃自助旅行。這個問題其實有解的，只要打開背包客棧、PTT自助旅行板就解決了

• 首先，要先決定要去的國家，可以去的天數
• 打開背包客棧、馬蜂窩(中國)、PTT外旅板，搜尋相關的遊記，天數最好大於或是等於你可以去的天數
• 找一篇裡面行程自己很喜歡的，如法炮製就行了。
• 接下來依照順序搞定以下
1. 簽證！這很重要，先確定簽證不會太難辦、來的及辦，再買機票。很多人都說要先買機票，但是有些地方簽證可能不是那麼容易放行，甚至台灣人是去不了的。先確定簽證OK比較放心。
2. 機票，含稅未稅要看清楚，姓名日期時間改票規定都要看。
3. 確定要去的城市，每個城市大概待幾天，我通常只搞定前兩個要去的城市的住宿
4. 搞定前兩個要去城市的交通。
5. SIM卡、當地網路，有些可以在台灣先買好，不過通常到當地買會比較便宜。
6. 換匯，可以帶一點美金/歐元備用
7. 帶一張可以提領外幣的提款卡，記得申請國際提款密碼；常用的信用卡記得跟客服說要去哪個國家旅遊。
8. 找兩本當地旅遊的書，看一下「注意事項」(很多國家都有一些小細節，這些細節遊記裡面不一定會寫，但是旅遊書幾乎都會提醒)
9. 保險：旅行不便、意外、緊急醫療；現在幾乎都能線上投保了。

• 看起來項目很多，不過一件一件辦起來，熟了其實蠻快的哦。希望大家都能體會自助旅遊的樂趣。

希望大學時就知道的事-4 時間規劃

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沒有要訂閱卻被防毒軟體從信用卡收費，怎麼辦?

因為舊的電腦實在太慢，所以我安裝了一個防毒軟體的附加功能，類似可以清除電腦垃圾檔案；要安裝的時候要填入信用卡的資訊，包含卡號和到期日；因為沒有填入檢核碼，而且平常刷這張卡的時候有OTP認證，就很放心的填入卡號了。沒想到過了三個月，收到第三個月的帳單的時候，才發現被防毒軟體刷卡了，理由是因為我沒有在兩個月試用期之後說我不要繼續使用，所以當作我要繼續用所以和我收錢。

WHAT!?

我看到這個款項一開始沒有認出是防毒軟體的刷卡，以為被盜刷，打開手機看我的簡訊，沒有相關的OTP簡訊，所以我立刻打電話到客服說我被盜刷，請列作爭議款項。後來Google一下，才發現是某免費防毒軟體的加值功能，我連我安裝過都忘了(因為安裝在不常使用的電腦上面)；因此我再打電話給客服，說明我的狀況，客服也很好的幫我列作爭議款項，這期卡費暫時不和我收；但是也和我說一定要寄信給防毒軟體的客服中心，要有信件往來，這樣之後列為爭議款項才有依據。接下來我Google有沒有人遇到類似的問題，的確有人有類似問題，後來也有取得退款，所以我想或許我也有機會能拿到退款 (這時我學弟在旁邊冷冷的說，他之前也遇過，就只能認賠了事)。我覺得這很不合理，雖然不到1000但還是覺得一定要爭取看看！

我先上台灣官網，台灣官網上直接說如果從原廠網站安裝程式，因為沒有解除安裝而被扣款，台灣官網愛莫能助。

WHAT!?

接下來上防毒軟體的網站，找到Refund的連結，開始填寫。填完後一天就收到回信，對方說找不到我的購買序號，要我提供刷卡資料和金額，信件來往幾次後，我終於成功取回退款，並在這個月帳單揭露。

我的處理順序：

• 先確認是否為盜刷，不是盜刷，請客服列為爭議款項先不要收取。
• 上台灣官網找解決方法→台灣代理商愛莫能助。
• 上防毒原廠網站，找到Refund連結，填寫資料。
• 信件往來，確認不續訂，跑Refund流程。
• 確認取得Refund。

如何預防？

• 不要隨便輸入信用卡資訊，即使沒有輸入檢核碼也有可能會被收費。
• 點選：「同意以上條款」前看清楚條款內容
• 每個月檢視信用卡帳單資訊，是否有非預期消費。

20190504 CHA pseudoaneurysm s/p Viabahn embolization

• CHA pseudoaneurysm s/p Viabahn embolization
• Special remarks
• 如果病人一直動，RM就沒辦法做了，可以考慮用surgical clip當作marker
• 正常來說應該先用J curve把exchange wire放深，然後換成shuttle，然後再放Viabahn
• 今天直接把shuttle放進去然後用wire撈，運氣不錯還有撈到。可能和有稍微凹一下stylet有關係，把stylet放那麼深也是很危險，畢竟那個很硬可能會造成trauma
• 雖然CHA是往上的，不過Shuttle推不太進去，後來還是要跳一下才進去
• Viabahn還是有.35 system(比較短 2.5 cm) ，注意同樣是7 mm，.35 system要用到8 Fr. sheath，.18只需要7 Fr. sheath
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20190430 GI bleeding (pancreatic head tumor with duodenum invasion)

• GI bleeding (pancreatic head tumor with duodenum invasion)
• 先用NBCA封住要蓋住的血管(避免collecteral)
• 然後用cover stent蓋住血管

20190429 TABE (multiple tumor) / TABE (right +left )

• TABE (multiple tumor) / 
• Replaced LHA from LG
• Accessory RHA from SMA
• SMA wire不容易轉進RHA，不過換一個方向轉就順利上去了。
• TABE (right +left ) LHA from LG
• CT看起來沒有wash out (有點像shunt)，但是AFP持續上升
• DSA看起來沒有明顯的AP shunt
• LG用J curve不好勾，用mosquito shape .35 wire

拔水平智齒不會腫的經驗分享

    現代人的口腔空間比較小，所以水平智齒的比例還蠻高的；我也是因為要拔智齒，問了身邊的朋友的經驗，才知道有水平智齒的人其實還不少呢！大家對拔智齒的印象，很多都是拔完臉腫得跟豬頭一樣，我一開始也很擔心，不過我下排兩邊水平智齒隔一個月分別拔完之後，都沒有腫起來，或許我的經驗可以當作參考。(我朋友說我的臉本來就比較圓所以就算腫起來也看不出來，不過我有拔牙前後照片可以對照，真的沒什麼腫！)

以下就幾個方面來分享我做了什麼事，雖然不一定有關聯，不過或許可以當作參考。

• 拔完智齒會腫起來，通常是因為發炎/感染的關係，因此預防這兩件事情就能有效達到減少腫脹的機會。
• 醫師
• 一個好的醫師絕對是重要的。拔水平智齒必須把牙肉切開來，然後先鋸掉牙冠，然後把牙根拔出來。比較深的智齒，甚至有可能需要鋸開下頷骨才拔得出來。一個好的醫師，會以盡量不破壞組織來拔牙，因此可能會花比較多的時間嘗試，所以智齒不是拔得快就是好哦。可以多多請教朋友，有沒有推薦的醫師。
• 口腔清潔與禁食
• 口腔清潔可以分為術前和術後，術前做好潔牙絕對很有幫助，包含用牙刷仔細刷乾淨，使用牙線清潔，然後再使用有消毒成分的漱口水漱兩次，之後再去拔牙，可以減少感染的風險。
• 術後：我是在晚上拔牙的，所以我會在術前吃得很飽，然後禁食至少12~18小時，期間只喝水；減少咬東西的時候對縫線的拉扯與傷害。18小時之後會先喝無糖豆漿，而且用舌頭導向非拔牙側，直到快24小時才會開始咬東西進食。前三天我絕不會用拔牙側咬東西，吃東西也盡量小口，減少對傷口的拉扯。吃完東西立刻刷牙，然後用漱口水漱口。
• 藥物
• 醫師開給我的藥物主要有止痛藥、類固醇、抗生素、胃藥；如果有拉扯到神經，會再開維生素B，幫助神經修復。
• NSAID止痛藥、類固醇我會拔完牙立刻吞服，不然等到腫起來再吃效果應該會打折扣。
• 注意類固醇potency，有些牙科醫師開太猛，若沒有明顯發炎或是腫脹，可以考慮和牙醫討論不要吃太重類固醇 (我拿到Dexamethasone 還蠻重的)
• 冰敷
• 剛拔完牙我會馬上用布包冰塊冰敷，冰敷對於腫脹預防其實不是那摩有效，不過對於舒適度是蠻有幫助的。
• 休息和睡眠
• 拔水平智齒也算是門診手術的一種，會失血；所以休息非常重要。所以牙醫師知道我隔天正常上班非常驚訝。所以可以的話，拔完隔天放自己一天假吧。

希望每個有水平智齒的朋友，都能有不錯的拔牙經驗。

註：另外對於水平智齒到底要不要拔，我的牙醫師朋友每個都跟我說，一旦頭(牙冠)有露出來，就建議拔！而且越早拔越好，太晚拔齒槽骨會比較不容易長回來，而且前面那顆臼齒會蛀牙。

希望大學時就知道的事-3 運動

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20190423 Right Pcom aneurysm TAE

• Right Pcom aneurysm TAE
• Special remarks
• Scepter Balloon打起來以前，SL10記得release tension，然後最好打起來再開始放coil (先進入到TIP預備)，以免balloon打起來後因為動到SL10，造成整個system distal migration。(因為原本有tension只是剛好頂住某個位置，然後balloon打起來後動到SL10，原本頂住的地方就沒有再頂住了，變成整個system往遠端跑。
• 三叉管：使用Scepter balloon記得從旁邊的管子進去，正中央留給coil的SL10
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希望大學時就知道的事-2 談保險

希望大學時就知道的事-2 保險

• 市面上的保險種類眾多，大家最耳熟能詳的，大概就是儲蓄險、投資型保險、壽險等，為什麼會耳熟能詳呢? 因為保險公司買了很多廣告，所以特定保險種類會一直出現在你眼前。為何保險公司願意花錢買廣告呢？當然是有利可圖嘛！因為這種保險往往是傭金很高的保險，不過這種保險就是你真正需要的嗎？我們到底需要哪些保險呢？
• 要買保險，首先要知道保險的功能是「分擔無法承擔的風險」可能是嚴重外傷造成殘廢、失能，或是嚴重疾病(如癌症)需要大筆醫藥費等等，因此會建議買的保險包含意外險、實支實付醫療險、旅平險等等。
• 意外險：
• 年輕人沒什麼資產的時候，一定要買短年期的意外險，上下班一定會搭乘交通工具，至少要有個最基礎的保障，一年頂多兩三千，可以cover風險，很划算的。
• 醫療險 、癌症險、重大疾病(實支實付)：
• 現在很多癌症的標靶治療藥物都非常昂貴，因此有個「實支實付」的醫療險非常重要，不過保險公司好像慢慢注意到這一塊，要買到高額度的實支實付保險越來越不容易了。
• 長照險：
• 長照議題最近慢慢受到重視，如果不想給子女太大的照顧壓力，可以多少保一點。
• 旅平險、旅行不便險、海外緊急醫療：
• 這三個出國玩一定都要保，現在廉航盛行，班機延誤或是取消根本是家常便飯，買旅行不便險以前，一定要看好理賠條款。
• 海外緊急醫療是為自己買一個備案，國外的醫療費用和台灣是不能比的，有些突發疾病例如闌尾炎、動脈瘤破裂等等，在國外的醫療費用都是幾十上百萬在計算，不可不慎。另外刷信用卡也常常會送高額保險，但是還是建議另外買不便險和緊急醫療。
• 第三責任險、車險：
• 有在開車的千萬不能省，記得要買副駕駛車險(有時候駕駛累了會換副駕開，不過目前的車險往往只有保車主而已，要特別注意)
• 第三責任險記得加保自己，一般的第三責任險只有保障「對方」。
• 火險、地震險：
• 天災哪一天會遇到沒人知道，尤其台灣處於地震帶上，一定不能省。
• 壽險：
• 買了壽險就等於把一筆資金鎖在某處，除非想要節稅或是要把壽險當遺產給子女，不然不建議。
• 儲蓄險：不建議買。
• 儲蓄險不是不能買，只是儲蓄險的年化報酬率(IRR)實在很差，若不是其他特別的目的(例如解信用卡年費、減稅等等)，實在沒有必要買儲蓄險，儲蓄險也不是沒有風險，急需用錢的時候，在約到期前解約，還是有虧損本金的可能的。
• 另外如果有買到民國92年前的儲蓄險，利率4%以上的，則建議繼續繳，有些營業員會話數拐顧客換約(利率低很多)，千萬要小心。
• 投資型保險：不建議買
• 投資就是投資，保險就是保險，不要混為一談；投資型保險有的很明顯的問題，就是費用很高，費用會嚴重侵蝕投資的本金，也會影響績效。而投資型保單，投資的標的物常常不清不楚，千萬不要拿自己的錢給別人玩。
• 要保產險或是壽險？
• 保險大致上可分為產險、壽險；有稍為研究大概就會發現產險的費用往往比壽險要低，可能是因為產險通常一年一簽，並不保證續保，而壽險比較有保證續保的機制。因此像是短年期意外險、旅平險買產險會比較划算。
• 終身or定期：
• 定期險的好處就是費用比較低，不過不保證續保，用不算太貴的錢cover大風險，比較推薦買定期的險。
• 終身費用一定比較高，通常繳滿終身有保障，風險大概是保險公司倒閉吧(這是很有可能的喔，要注意)。而資金鎖在保險理面，當有急用錢的時候可能就會有問題，要特別注意。
• 要買到多少保額：依照你若完全不工作情況下，需要多少錢度過餘生。例如一個人有300萬資產，若完全不工作(例如失能)他需要1000萬來度過餘生，則他至少需要購買到700萬的保險，來COVER他所不能負擔的風險。
• 和誰買：
• 現在網路上很多可以直接在網路上加保，不過網路上保險，在理賠的時候可能會遇到一些問題，有好的保險經紀人可以協助當然最好；不過保險業的人員流動很大，所以自己還是要多少懂一點保險的理賠流程和問題。
• 買哪一家保險
• 保險公司主要可以分為國內保險公司和外商保險公司，還有一種是用外幣買的保單
• 用外幣買的保險，一來境外法規和台灣不同，境外保單的爭議無法適用台灣的法律，二來若真的有理賠的需求，怕會求助無門，所以不是很建議。
• 外商保險公司，聽起來好像很大不會倒，不過有些在台灣的外商保險公司是國外的子公司，子母公司財務獨立，子公司虧錢母公司可能不會救，所以要特別注意。
• 台灣保險公司：基本上有金控的公司的保險公司，財務比較健全，可以考慮。買以前稍微Google一下保險公司的名子+理賠，看理賠的時候會不會刁難，當作選擇的參考。
• 閱讀書單
• 聰明買保險
• 平民保險王
• 部落格：http://bonddealerbook.pixnet.net/blog/post/466639196-%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E6%94%BB%E7%95%A5%E5%85%A8%E9%9B%86%EF%BD%9Epro-chang
• 其他：
• 我現在購買大眾交通工具車票一律用信用卡，因為現在幾乎每張信用卡公司都有提供全額支付大眾交通工具的意外險，等於多一層保障。而某些世界卡/無限卡的保額甚至高達五千萬。最近普悠瑪號翻覆的事件，提醒我們即使是一般認為最安全的鐵路，也有可能出意外的。
• 定期審視自身保單，保額是否和現在資產相符，是否能COVER目前無法承擔的風險？
• 注意保險不要超過收入一定的比例，影響到生活就不好了。
• 小孩要不要保險：有錢當然可以保，不過我只問一個問題：小孩生病和大人生病，哪一個對收入影響比較大？想通這個問題就知道要保哪一個人了。

希望大家都能買到最適合自己的保險。

20190415 VA Aneurysm embolization / HCC lung meta localization

• VA Aneurysm embolization
• Special remarks
• VA比較細，用088不一定進的去，可以改用4Fr.管子當作intermittent catheter
• 很彎曲的VA，可以用088頂住開口，然後把Navien 058推上去(用.35 wire帶)
• wire進去一次之後就很容易spasm，所以一定要把握第一次進去的機會
• 破掉的動脈瘤，過一周之後追蹤morphology會有很大的變化(通常會變大)
• 不是破掉的那顆(左邊VA)，loose packing
• Dissecting aneurysm要放支架(因為不能犧牲)，然後把旁邊用coil 填滿，支架要自費，病人狀況不好而且不是出血的主因，所以暫不處理。
• 管子放比較高，SPIN X ray delay可以短一點(~0.5 sec)，不過如果血流上去比較慢(ex. IICP，stenosis)，還是delay一秒會比較好(可以注意打藥前的RM)。
• 兩邊VA共三顆aneurysm
• 左邊一個dissecting，一個saccular在AICA
• 右邊在PICA，看起來是破掉的，有兩個sac(比較大的sac應該是後來又破掉，被hematoma包起來)
• 一開始上Neuro 088，用JB2帶，wire上去之後沒辦法把 088 推進去，後來改用Navien也上不去(因為右邊沒辦法用088頂住，右邊要頂住要從手做)，後來用有點像H1的4Fr.管子上去，然後再用micro把PICA動脈瘤塞起來
• PICA
• 因為管子往上是比較順進到動脈瘤，所以沒有燒curve，推管子進動脈瘤(不是用wire)
• 先用一顆3D，再用一顆PGLA，其他用Axium Helix填滿；打heparin可以在第一顆3D之後打，或是放完PGLA之後打
• AICA動脈瘤約 3x 1.X，用2公分的塞，loose packing
• Lung meta localization
• LUL 很深，被scapula擋住，要馬經過axillary，要馬從前面或是後面走14公分，穿過lesion後頂到對側pleura出coil，然後往回拉。
• 最後從前面走14公分，頂到遠端pleura，然後放1.5~2 cm coil
• 把外針拉回1.5 ~1 cm剛好coil全出，然後推內針，然後再把內外針一起退一公分(讓針遠離coil)，掃一組確認
• Post coil還是縮往distal了，coil要卡住真的不容易，往遠端縮似乎是常態
• 開刀圖片有看到coil (沒有凸出pleura)，內視鏡看得到。

希望大學時就知道的事-1 談投資

    因為響應老劉醫師的每週一篇Blog計畫，想來想去不知道寫什麼東西好，一開始想寫目前在工作上學到什麼，不過後來想想寫這個好像只有自己看了比較有收穫；後來想到可以寫下希望學生時代就知道的事，或許可以給大學新鮮人當作參考。後半可能會介紹一些彰化地區我覺得還不錯的小吃店，或許有來彰化的朋友可以參考。

希望大學時就知道的事-1 盡早開始學習投資

會認識老劉也是因為參與了老劉和賢龍醫師的課程，其實說來好笑，我會開始學習投資相關的知識是因為我要買去美國的機票，希望刷卡能有保險(父母都沒有信用卡)，但是學生沒有固定收入信用卡又辦不下來(有些可以辦，不過額度應該只會給兩萬)，後來發現用華南銀行的VISA白金金融卡刷全額機票可以有全程保險，所以去華南開戶順便辦卡，同時開了外幣帳戶買美金，這應該就是我開始投資的濫觴了吧。

• 投資一定要盡早，時間複利是很可怕。
• 使用指數化投資，做好資產配置，定期定額投入並再平衡，把時間專注在本業上。
• 閱讀指數化投資三大聖經─漫步華爾街、投資金律、柏格談共同基金。
• 其他書籍可以參考綠角的書單：http://greenhornfinancefootnote.blogspot.com/2008/10/blog-post.html
• 追蹤部落格：綠角財經筆記、Rib的投資學習筆記、急症最前線投資現金流。
• 投資在有長期穩定獲利能力的公司。
• 注意各種費用：手續費、內扣費用、稅。
• 先從國內ETF(0050)開始，熟悉了之後再考慮使用複委託、開國外券商。
• 小心詐騙─注意不合理的報酬，閱讀肯恩費雪投資詐彈客。合理報酬年化報酬率大概8%上下。
• 十年以上不會用到的閒錢再拿來投資
• 準備好緊急備用金再投資(通常是6個月~24個月每月花費)。
• 盡量不要借錢開槓桿投資，槓桿會使人失去理性
• 千萬不要買不熟悉的東西。ex.比特幣
• 千萬不要買太複雜的東西 (衍生性金融產品)。ex. 連動債
• 不要買投資型保單。(保險就是保險，不要和投資混為一談)

希望當初自己能早點知道這些，或許可以少走很多冤枉路

• 之後主題 (預計)
• 保險
• 運動
• 時間規劃
• 房地產
• 信用卡
• 小吃店
• 阿益蒸餃
• 阿正爌肉飯
• 永樂街鵝肉攤
• ㄎㄚㄟ香菇肉羮
• 成功路東山鴨頭
• 永樂街八寶冰

20190327 indirect CCF 栓塞

• Indirect CCF 栓塞
• Special remarks: 
• Asashi的guide wire沒有coating，雖然控制方向很方便，但是對於鑽血管不適合 (還是用有coating的 soft tip)。
• 器材:
• 步驟：
• Puncture A: 和一般血管攝影一樣single punture，放6Fr. sheath(預計用Envoy放到右邊ECA)；剛好遇到有點彎，換硬wire解決。(也可以慢慢拉回wire，趁血管稍微變直的時候把sheath 推進去，這個技巧在ICA可以用用看，不過因為在EIA比較硬可能辦不到)
• Puncture V:使用 18 號長IC，把屁股拔掉，接有抽一點水的10 cc空針negative pressure往A內側入針(可以用手摸sheath然後往內扎比較準)，扎到之後送內軟針，然後送guide wire。然後放8 Fr. sheath。(用8Fr. 是為了放guiding，希望能在guiding裡面塞兩隻micro(一隻塞coil另一隻保險起見可以打Onyx，雖然後來還是用headway打Onyx)，可是後來因為只有headway上去所以沒有放第二支micro。Guiding過心臟以前留著stylet，這樣可以一路直直往上不會亂跑(最好在flow底下看)。
• Envoy前面夠硬，不用introducer，前面有curve可以溝血管，和H1有點像，勾到ECA後可以放深一點到主要的feeder。然後做一組SPIN
• 作SPIN有幾個目的，可以看到main feeder，可以看到cavernous sinus的大小以選擇適當coil大小，可以看到drainage vein。
• DSA打2.5/5這樣動靜脈比較不會互相干擾(?)
• 一開始guiding找不到進到jugular vein的路，一直進到右邊subclavian，後來原來是放過頭，拉回來一點點就找到了，但是到了sigmoid sinus的時候，從A打藥發現好像不是走這條路下來，可能已經thrombosis掉或是關起來了，這時後有兩個方法
• 先鑽鑽看能不能鑽出IPS。目前先選擇這條路。會選擇這個方法是因為有找到疑似IPS的路徑，只是後來有點bird beak好像關掉了，但是看起來有機會可以鑽過去。
• 把guiding拉下來，找到目前draining的路往上走。
• 打RM，有個小技巧可以避免動脈干擾，就是先推動脈相，之後再踩RM就會只剩下靜脈RM的影像。(不過要先做過動脈RM，知道大概過多久可以看到靜脈，時機才抓得準)
• 因為guiding前面不夠彎，沒有辦法頂住支撐用來鑽IPS。試了幾次鑽不過去，就改用JB2支撐(本來想用H1，後來看過JB2的形狀覺得會比較適合)
• JB2支撐後還是進不去，後來改用soft tip秒進，看來要鑽血管或是狹窄的地方，還是要用有coating的，我後來用手摸Asashi的wire的確沒有很滑順。
• 管子順利進到Cavernous sinus，往前走到眼靜脈入口處繞個彎；打一組DSA，雖然是micro 但是壓力用300 psi，1.5/5 ，看清楚血管構造。看到眼靜脈被打出來了。
• 先圈一個busket，然後塞小一點coil。這次申請10支PGLA(最主要數量決定coda)，10支Axium，還有另外十隻其他coil。
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• 先打，晚點整理
• 遇到阻力可以試著再用一點力量推推看，如果還是阻力很大就要調整位置
• Onyx prepare
• 全部用 1cc空針(Onyx *2, DMSO *1, 一般*1打水和顯影劑用)，這樣手感才會一致
• 一隻抽0.8 DMSO，另外兩隻各抽0.75 Onyx(一管1.5 cc)
• 要先打的那管Onyx接上蒼蠅頭，把水盆拿到table上。
• 使用Double RM，一定要先打顯影劑test手感，同時確認打出來的顯影劑會跑去哪裡，然後連打三隻水把顯影劑沖乾淨。
• 打Onyx要很慢很慢，即使要打掉前面DMSO的dead space一樣要慢慢來。
• DMSO打 0.4 cc (這個量通常足以填滿可以打Onyx的管子的dead space)，打完後catheter屁股朝上disconnect後補一點點到完全沒有空氣，接上蒼蠅頭+Onyx慢慢打。
• Onyx打完或是打到結束之後，catheter屁股朝上negative pressure抽出來。
• 抽一點guiding的血丟掉，以免Onyx殘留在裡面，再照相post的時候被打出來。

20190326 VB junction stricture

• VB junction stricture
• Special remarks
• Navien 125 公分，沒有算到catheter屁股一小段，要注意。
• 右邊VA常常非常彎，如果影像上或是上次DSA有看到，可以考慮直接從手作
• 超音波in phase好像很容易扎歪? 尤其要扎米老鼠的brachial artery的時候
• Neuron 088, Navien 125公分/90 公分
• 因為下面太彎，雖然第一次.35 wire有進去，但是後來就進不去了
• 後來從右手動脈做，先用088頂住開口，然後送wire和Navien 進去。
• 最寬處約4.X，所以用3.5 Balloon去A，
• 後來要放支架的時候，千鈞一髮剛好趕到
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20190318-0322 CT guide Biopsy

• 切片比較靠近basal lung，盡量不要由下往上，容易因為吐氣肺部網上就掉出來(?) 
• 所以從上往下(?)

20190316 On IC(sonoguide), Sonography guide drain/ HCC rupture

• On IC(sonoguide), 
• 一開始先選手米老鼠兩個耳朵，雖然有puncture有回血到軟針卻放不深，可能血管真的太細了
• 右邊脖子沒有打到(但是有回血) 一開始太有自信沒有用棉棒定位，即使血管很粗，雖然扎得到卻沒辦法把軟管送深，所以之後還是要定位，然後要確定病人不會轉頭，因為轉頭後血管位置(尤其是靜脈)幾乎都會跑掉。
• 不確定有沒有打在血管裡面，可以用超音波看Push 水有沒有把組織dissection。不要相信老人說沒事，老人皮膚很薄，皮下組織很多，一點點水不一定會不舒服。
• Sonography guide drain/ 
• 用curve探頭對於大包、要放比較深的drain比較好有整體的評估。
• One step 刀片還是要畫至少和管子一樣粗，不然管子幾乎會被擋在soft tissue那一層。
• HCC rupture
• 第一組celiac DSA我本來以為沒看到出血，後來回來用大螢幕看就看到了。所以CT coronal腫瘤的位置還是很重要，最好一開始一定要看好。
• 雖然腫瘤在S5/8，卻是同時由MHA、LHA(主要)支配。
• 因為感覺主要從LHA來，所以勾進MHA打藥的時候要到比較晚期，才會偶爾一陣一陣跑出腫瘤的feeding vessel。(很快就被LHA沖掉)
• 還好micro剛上去剛好進去血管裡面，所以就塞7 cc lipiodol。
• 塞gelfoam的時候感覺好像逆流到奇怪的血管，本來以為是extravasation，但是我有確定位置，然後也沒有做出可能傷害血管的動作，所以就不理它
• 後來塞完gelfoam用力推顯影劑的時候才看到奇怪的血管，後來證實是LHA來的分支。
• 用力栓塞gelfoam結果reflux到LHA血管(反而沒到MHA)，剛好把LHA也塞掉
• 再往回拉回MHA用gelfoam塞死一點，最後在右邊打一組DSA，結束。

20190315 PICC 11y/o F

•  PICC 11 y/o F
• 定位的時候用棉棒戳小朋友前先秀棉棒給他看，比較不會哭鬧。
• Tonique一定要確認有綁好，不然戳過血管的手感很不明顯。
• 小朋友如果肉肉的，建議用single細針比較容易穿過去，不然用IC針血管一直被往深處推
• 因為洞很小，一定要確認離關節距離。這次鋪單洞離關節太近，還好一開始沒有on上不然可能會跨過關節
• 姿勢很重要，做到腰酸背痛，床的位置一定要夠高，然後拿超音波的手最好有地方可以靠，這樣可以比較穩。
• 一樣進針瞬間會痛所以要快 (小朋友會啊一聲)
• Sedation使用dormicum和Ketamine (1cc?) 使用Ketamine會高血壓；Ketamine通常一分鐘內會睡著，Dormicum要一陣子。
• 打了Dormicum會嘔吐，要小心。尤其小朋友一直咳嗽，一定要注意。
• 有感覺進去後，可以再平往前一點點再送guide wire，送guide wire一定要鬆tornique不然會卡
• 用23 G 針打local 還不錯，洞很小也不太會流血。用刀片畫洞真的不用大(2mm應該就夠了，sheath 5Fr. 也才 1.67 mm)，最重要是要和進針的洞相連，只要有相連Sheath就不會太難放。 (洞畫太大會很容易流血。)
• 固定方法，先消毒，然後塗保護膜，扣上扣環再黏固定貼，不然先黏上固定貼會很難扣上扣環
• 一開始要留一個小紗布來摺成四分之一壓入針處

20190308 Carotid blow out / GI bleeding / HCC left lobe / HCC S5

• Carotid blow out / 
• 之前ECA有塞過coil，這次又出血→懷疑blow out.
• puncture沒有對位置(有問過)，從inguinal 往下一點點，比上次puncture還要外側一點
• sheath 進去，送H1管子
• 診斷DSA，看到CCA blow out.
• 因為ICA已經不見，請家屬近來解釋確定要栓塞，
• 用.35 coil，但是推不出來 (後來結束後嘗試才發現很大的coil相對咬比較緊，要很用力推
• 改用3瓶 1:1 NBCA
• 材料：NBCA*3、塑膠碗、5cc空針、D5W、Lipiodol
• 一個塑膠碗裝D5W
• 三瓶NBCA抽到同一隻5 cc 空5針，用Lipiodol補到5 cc變成1:1
• 準備好沖的管子(通常用有Lipiodol)
• 先用D5W衝管子，然後把NBCA接上慢慢打
• 
  
• 小檢討
• 下次再ICA或是大血管要打NBCA，記得要用3 way打，轉換前施加一點壓力比較不會逆流
• 盡量不要reflux到管子，不然管子tip黏到東西就完蛋了 (或是CCA以上要用NBCA可以考慮上guiding 或是用long sheath) ；
• 當看到NBCA卡在TIP，先轉一轉看會不會掉下去或是變密一點，如果還是沒變，那就要非常快速拉出來，以免掉到VA裡面；post 記得確認VA flow
• GI bleeding / GI說 Duodenal 擃張，
• supraduodenal artery: 先勾到proer然後往下拉找有沒有問題。
• HCC left lobe / 
• 打藥要非常慢，小果才會比較好。
• HCC S5
• LHA從SMA來，不知道為何J curve送不深

20190305 Right ICA stenosis for carotid stent (威+顏) / PICC

• Right ICA stenosis for carotid stent
• Previous stroke episode.
• Materials: 8 Fr. Sheath, Neuro088, JB2, Cortis stent, Angioguard, 自費生理監視器 (98XX 可以監視BP、CO)
• Steps
• Sheath 放完打4000 U Heparin
• Neuro 088先用JB2帶到distal CCA
• 診斷DSA
• 上Angio guard到 distal cervical ICA 
• 前端沖水後，把前端filter拉近管子裡(和boston很像，只是boston要注意水要回流比較遠)，然後整條抽出來
• 前端看ICA形狀走向，不要修到太彎以免上不去 (用adapter修比較不會修太彎)
• Adapter可以先不要完全撕開以防萬一
• 到達定位脫衣服：先固定token，把衣服撕到Y型管，然後把Token往前到Y形管開口然後鎖緊，繼續邊拉邊脫衣服直到最後一小段，把Token鬆掉拿掉，慢慢拉出最後一小段衣服，完成置放
• 放Cordis支架self-expansible (7x40mm) PRECISE stent，記住狹窄處在C3上緣，bifurcation在C4上緣，以免RM跑掉措手不及
• 因為狹窄處在離ICA CCA bifurcation有點距離，所以本來目標是放到ICA裡面，不過後來還是有蓋到一點CCA
• 放支架的時候，是固定尾端那支然後脫衣服。不過尾端那支還是要有一點點往前推的支撐力量以免掉下來，顏說有點像pipeline可以開比較密 (?)
• 一樣請人抓住Guiding (Neuron 088) 以免掉下來
• 放完支架做RM，看起來還是有一點狹窄，用5x20mm氣球PTA
• 把Filter收下來，記得Neuron088 記得回抽沒有thrombos再接藥打藥照相
• 看Angio seal能不能用，拉到EIA，送wire進去，把sheath拉出來，放入angio seal第一部分，看到回血，把wire拉出來，接上第二部分，往回拉第二部分卡住，然後兩個部分一起拉出來。顏說兩個部分一起拉的時候左手不要壓住，這樣綠色的內管才出得來，看到內管馬上抓住。威會拉一陣子再剪斷。
• 威會先倒消毒水
• 結束
• 
  
• PICC
• 以前放過很多次了，這次從左手放沒辦法放到SVC，一直進到對側
• 可能是之前放的比較淺，所以在那裏造成狹窄(?) 所以這次放到subclavian vein就結束。

20190304 Dural AVF 栓塞

• Dural AVF 栓塞
• 威說，以前從MMA經驗，70%一條就結束，或許下次可以先做MMA
• 顏說，她還是會先考慮做比較prominent的那條；不過她也有說MMA因為在骨頭裡面，所以硬擠效果應該也不錯，而且有reflux也不怕，所以他可能下次也會考慮先做MMA。
• Materials 6 Fr. Envoy DA, Scepter balloon catheter, Marathon microcatheter, Onyx 18 (6% EVOH) *4
• Steps:
• 上次診斷VA有點spasm所以沒有做完整VA診斷，這次勾左邊VA確認沒有feeder (上次VA用JB2有spasm，或許考慮不要用太彎的管子做VA診斷
• 先勾到ECA做診斷，因為occipital比較proximal，一開始放過頭，往回來一點打DSA做診斷 3/6
• 確認feeder有三條，occipital/posterior auricular / MMA，考慮先從最prominent的塞；
• 確認要做的safe margin，減少塞到奇怪與非預期血管可能性。
• 先把Envoy用.35 wire放進occiptal 轉彎前(DA比較軟才能這樣做，不然會spasm)，使用Scepter catheter到occipital裡面，打藥照DSA確定位置(300 psi)，然後把balloon打起來，開始打Onyx
• Scepter balloon prepare: 方法
• https://www.youtube.com/watch?v=4hn8DqbtdUk
• 在水中，可以把tip朝上讓空氣排更乾淨 (因為排氣孔在TIP)
• 打Onyx
• 準備三個針筒組，黃色抽DMSO(打0.4 cc)，另外兩支抽 Onyx 個抽約0.7~0.8 cc (一瓶1.5 cc) ；要抽另外一瓶Onyx就開另外的針筒，蒼蠅頭先接到其中一管Onyx
• 以下都用double RM
• 先用顯影劑test位置正確，然後沖NS沖到沒有顯影劑再多沖1 cc NS 1~2管
• 先打DMSO 0.4 ml，之後接上有蒼蠅頭的Onyx開始打，打的速度要慢，可以像TACE一樣但是不要有太明顯的pump動作
• 遇到往不想要去的地方，先停30 秒，然後繼續打，如果仍然往不想要去的地方跑，則停到 1.5 分鐘，然後再打，注意若有往想要的地方跑，要一鼓作氣打才會塞得好
• 注意頭皮會痛所以血壓會飆高，
• 另外一個人可以從Envoy DA打對比劑 test栓塞成果
• 
  
• Occipital 結束改做MMA
• 用Marathon microcatheter, 配上 .010 wire
• MMA一開始wire過不太去，把wire前面修一個勾勾比較好進，wire進不去有時候可以用管子推推看，兩個一前一後慢慢前進，wire不要和body一樣一直轉，可以用fluoro看位置轉到想要的方向，要注意ECA很容易spasm
• MMA有 reflux比較沒關係，不要跑到maxillary artery就好，管子最後要拉先release tension再拉
• 
  
• 最後做dyna CT，確認有部分Onyx沿著Sigmoid sinus壁往下流，我們一開始以為是posterior auricular，但是後來看這條血管應該要彎彎的，直直往下就有問題。不過最後CCA DSA vein是完全通的，應該不會有什麼問題。
• 如果MMA沒辦法進到太遠端，只好泡很稀的NBCA來栓塞

20190303 超級數字力

20190303 超級數字力
    上過好幾堂MJ老師的課，對於MJ老師的教學技術實在佩服，不論是一天班、兩天班、回娘家、梁寧30獎等活動，現場氣氛熱到不行絕無冷場，真的很佩服。
  MJ老師的財報課，雖然講義內容、投影片大同小異，舉的案例、用的梗、說的笑話、使用的音樂都一樣，但是每次聽都有不同的收穫，因為MJ老師一直在進化呀！我覺得上課除了學財報之外，每次上課的用戶體驗也是值得學習的地方，如果這次的回訓有問卷回饋，相信NPS應該也是接近滿分的高分吧。
  回到財報的部分，上過MJ的課之後就有把幾家公司列入觀察名單，這幾家公司在2018 十二月的微股災的確也有受到影響，並且在2019一月漲回來還創新高，更是印證了MJ老師這套的厲害之處。這次可惜在年底沒有多餘資金可以入場；下次再遇到類似的股災，應該不會再錯過了。
  最後真的很感謝現場的許多工作人員，不論是常常跟在MJ旁邊的小甜，還是當天自願幫忙的工作人員們。一整天跟著有點狂的MJ老師應該也是蠻辛苦。有這些工作人員的幫忙，讓整場活動更是順利。期待MJ團隊的下個活動！

20190211 Indirect CCF / Dural AVF embolization.

• Indirect CCF with ophthalmic vein engourgement (638~)
• 
  
• Dural AVF embolization. + PTA for sinus stenosis (811~)
• 
  

20190209 Basilar tip aneurysm embolization

• Basilar tip aneurysm embolization
• 細切的電腦斷層看到兩側PCA從左邊出來，另外還有兩條SCA
• DSA看起來有兩個sac，比較小的看起來是破口 (3.04 x 2.28 mm)，比較大的(5.36 x 6.51)，支架長度(右邊SCA 3.75 mm + 動脈瘤Neck 4.67 mm + BA至少5.31 mm 共 13.73 mm)
• 病解：
• 發生當下就決定預後，1/3死亡, 1/3 重殘、意識不清, 1/3 頭痛、輕微神經學症狀
• 治療：預防下次出血
• 開刀→後循環不適合
• 栓塞：風險，作的過程出血，嚴重可能死亡；寬頸使用支架，有塞住血管中風風險 
• Coil 約 14個一個兩萬，會申請健保，通常會過
• Stent大概14萬，會申請健保，不一定會給付，健保申請結果下來前先自費，申請通過後會退回。
• 可能會復發 (?)
• 步驟：
• 先用放Prowler到右邊SCA過彎，然後再放SL10 沿著動脈瘤上緣到小的sac裡面 (燒360度，彎起來大概180度，進到血管裡面會變直)
• 用 2.5 x 4 /  2 x 6 / 2 x 2 / 2x2填滿小的sac
• 用Prowler放enterprise 4 x 30 mm，不過SCA往右彎處
• 放完stent打Heparin 3000 U，預計每小時補一次 (不過接下來一小時內完成)
• 放一隻Headway穿過支架，到aneurysm中間，然後放一個 4 x 4.5，不截斷，目的是把SL10的線圈往上頂，不要蓋到SCA
• 從原本SL10放一個 5 x 14 3D / 4 x10 / 3x6 / 3x4 / 3x4 
• 照RUN，看起來還有一點點空間，所以使用double RM又補了一顆 2x2，截斷撤回SL10，然後再截斷4 x4.5 撤回Headway。
• 結束照RUN X2 (轉角度和 AP/lateral)，SCA還在(雖然flow 比較慢，但是慢慢塞住應該比較不會有症狀)
• 結束做CT，確認顯影劑沒有跑進腦部 (動脈瘤沒破)，原本就有IVH

20190208 Vaginal bleeding

• Vaginal bleeding
• Vaginal 下半部從IIA前分支來，上半部從uterine來的
• 做Loop轉+推是關鍵，另外用wire尾端輔助
• 用RC1作loop，結束後發現RC1、micro和micro wire都有Kinking的痕跡，位置大概是做loop的地方
• IIA分支太多，不好勾，用太細的micro容易進到太小的分支，可以先用大管子到接近的地方再用micro，或是直接用.35 wire撈
• IIA有時候用loop不好進，可以用wire撈，然後拉管子就會進去了
• 因為Vaginal artery比較distal，所以或許用SIM會比較好勾(或許)，因為SIM進入IIA後是直的，不像RC1會有一個勾勾，所以有勾勾的RC1反而會比較好勾uterine artery
• 大概做了一個半小時左右。

這好像是第一百篇文章~~YA

加油向第兩百篇邁進！

20190205 HCC TACE + RFA + Ethanol injection

• HCC TACE + RFA + Ethanol injection
• Tumor 有獨立的feeding artery，一開始選Ashahi kit組，管徑 2.7 Fr.因為feeding角度稍大，而且沒有很粗所以放不深。
• 有一點shunt或是管子剛好塞住血管，所以推藥的時候可能有擠到portal vein裡面(?)，後來可能portal flow方向是往回的，所以就逆流接近整隻左邊portal vein看起來都有藥
• 之後有再做RFA和酒精注射，最後AFP從25308降到46.91
• 追蹤的CT看起來左葉沒有明顯萎縮，也沒有明顯的bile duct dilatation，T- bil也沒有升高，推測(?)Lipiodol+chemo對於一般肝臟的傷害不會太大，還是微球比較危險容易造成biloma；不過之後可能還是不要塞太死比較好，尤其是大腫瘤容易有AP shunt更要小心。

20190202 GI bleeding

• GI bleeding
• Cholangiocarcinoma, adenocarcinoma, with celiac and hepatic artery involvement, and common bile duct obstruction, cT4N0M0, stage IIIB, status post percutaneous transhepatic cholangiodrainage, status post common bile duct excision + Roux-en Y choledochojejunostomy 
• 總共來兩次血管攝影室，
• 第一次celiac沒看到出血，但是micro伸進去GDA的stump一打藥就看到extravasation
• 打了兩隻glue，第二支甚至用1:2，不過好像都跑到腸子裡面，因為追蹤的CT沒有看到任何Lipiodol retention
• 五天後(也就是0202)又來，CT有看到extravasation，但是打一組celiac沒看到出血就回ICU
• 隔天中午病人就expire。
• Glue泡法：看了一些泡法，感覺以下可以考慮
• Glue 一隻大概0.5 ml ，GI bleeding 周會泡 1:5 (0.5 ml +2.5 ml Lipiodol)邦大概用1:3 (0.5 +1.5) 
• 準備物品：
• 10 cc *2、5 cc*2、3 cc*2、3 way*1、剪刀、治療巾(?)、換手套
• NBCA、D5W、Lipiodol
• 10cc抽lipiodol之後用3way打一半到5cc (用來沖micro)
• 另一個10 cc抽 D5W，一樣打一半到5cc
• 3 cc一個把活塞拉到底，另一個抽glue(可以用10cc的針頭抽比較長)，抽完用針頭打到另一個3cc，然後再用18號空針加入Lipiodol到預定濃度，上下搖勻 (中吳會用 3 way pumping，不過沒看過其他人有這個習慣?)
• 準備完成
• 先用顯影劑確認位置OK，然後沖水，用乾紗布把管子和附近都擦乾不能有食鹽水。把兩支5 cc (Lipiodol and D5W)、一支3cc glue放在table上準備好。
• 深呼吸一口氣
• 接上D5W沖乾淨管路(邦會抽好幾之3cc沖好幾次)，然後接上泡好的3ccGlue踩flow點狀慢慢打，看到reflux注意，不要超過管子TIP，超過就negative pressure趕快拉出來
• 用5 cc Lipiodol趕快沖洗管路。
• 影片5:20開始有泡法
• https://www.youtube.com/watch?v=T4b5ab_2nPM

20190124 Distal ICA wide neck aneurysm / HCC left lobe tortuous vessel TACE

• Distal ICA wide neck aneurysm  
• 因為SL10的關係，支架沒辦法貼壁，造成coil一直鼓出來，
• Enterprise 1 末端還有一段wire可以用來放balloon，但是2代就沒有了
• 待補
• HCC left lobe tortuous vessel TACE
• 去年四月就有看到很小的nodule，後來follow發現變大
• 雖然target vessel進不去，不過有另一條collateral過去

20190123 HCC rupture / Hemobilia cystic artery pseudoaneurysm

• HCC rupture 
• 雖然右葉腫瘤比較大，不過破掉的是左葉
• 左葉因為有破塞比較死，右葉打4cc lipiodol和一點點gelfoam讓flow稍微有變慢一點點就結束 (T-bilirubin 1.5)
• Hemobilia cystic artery pseudoaneurysm
• cystic artery倒鉤回來，wire修到很彎才進去，但是管子跟不進去
• 顏: 可以考慮把J curve推靠近一點支撐力比較好 (?)
• 我覺得可以考慮用kit組，因為雖然wire可能比較沒那麼軟，不過我印象中之前有勾過類似的，因為支撐力比較好，一旦勾進去比較容易把管子帶進去
• 後來去開刀切除膽囊

20190122 Spinal AVF s/p embolizationp suspected recurrence

• Spinal AVF s/p embolizationp suspected recurrence
• 用RC1的優勢是比較容易靠上去(?) 在L spine特別好用，T spine有時候用RLG會比較好勾，T8有時候會在T9附近勾到往上走再走在Rib下方。
• 打藥流速 0.8 / 2 ，遇到supply Adamkiewicz特別打量大一點
• Artery of Adamkiewicz通常從9th to 12th 出來
• 如果MRI在T Spine有看到奇怪的血管，那就要溝兩邊VA(靠近BA會分出來)和subclavian
• L2/L3通常很粗(有到肌肉)，L4/L5不好勾，連兩邊Iliac artery一起用Aortogram診斷

20190121 Colon cancer liver metastasis

• Colon cancer liver metastasis
• liver metastasis慢慢打的效果何在? 本來就是hypovascular tumor，如果是HCC慢慢打是因為HCC會吃比較多artery flow，所以慢慢打的話腫瘤會吃比較多藥，liver metastasis本來就不是hypervascular，superselection還有幫助，但是在proximal 慢慢打反而是正常的肝臟傷害比較大(?)
• LHA一個髮夾彎過不去，根據後來的經驗，或許修彎一點有幫助。
• RIM上去有幫助嗎?

20190118 Right Acom aneurysm / GI bleeding pseudoaneurysm

• Right Acom aneurysm 
• 診斷：右邊ICA SPIN(確定動脈瘤大小位置)，左邊ICA Biplane DSA(確定左邊有A1)
• 診斷2: 原本要用 Neuron 070(?)勾右邊，結果勾不到還是用JB2帶，上到接近Petrous ICA
• ICA SPIN 再次確定位置大小形狀，打角度擺好位DSA放大照相。
• 動脈瘤：有兩個sac，連著血管大概2.5 mm上下的sac，最長徑 1.44 x3.28 mm；
• Plan: 
• 塞住靠近血管的sac就可以了，另外一個會慢慢occlusion掉。
• 管子前端燒成約45度(彎90度燒)，用管子進去以免爆衝；
• 原本想用Prime 3D比較軟容易凸出來，另外用Scepter XC balloon擋住ICA T zone，
• 可是Scepter上去之後管子沒辦法進去動脈瘤(wire可以進去不過管子無法跟上，會彈出來)，果斷把Balloon拉下來，wire進動脈瘤後把管子放進去。
• Wire放在動脈瘤開口，等血流把wire衝進去Acom或是動脈瘤，有點耐心等wire彈進去(wire沒有修很彎)
• 管子進去第一個Sac即可，不要進到另外一個sac。
• 擺位：其實AP就可以看到了，lateral可以輔助
• 使用器材
• 6F sheath續用
• Microvention Terumo  Scepter XC X-However, acute fracture can be very subtle on plain film. Suggest clinical correlation and follow up CT if clinical indicated. DMSO compatible  
• 4 mm x 11 mm
• Proximal 2.8F/0.94mm
• Distal 2.1F/0.71 mm
• 三個marker(distal一個+兩個balloon marker)
• Coil: 
• 1st. Axium 2 mm x 4 cm 3D  QC-2-4-3D ，塞完一顆就有點滿了
• 2 nd Axium prime 1.5 mm x 1 cm Helix Bare Platinum Extra soft  APB-1.5-1-HX-ES
• 3rd Axium prime 1 mm x 1 cm 一推管子就掉出來，沒有放進去，結束
• 塞完coil follow DSA，再AP/lateral DSA，再把guiding拉下來做Road map(確定大血管有通)，撤管子縫angio seal
• 中國價格是五倍，而且和長度有關

• GI bleeding pseudoaneurysm
• Coil置放，推wire的時候管子會退一點(coil會伸出管子)，覺得可以圈一圈之後，右手抓住管子和wire一起往前擠。
• 步驟
• 遠端塞完阻斷flow，打DSA確定後開始塞近端，
• 勾進比較大的branch塞回來
• 近端用4 Fr.補一點gelfoam
• 進小branch用Tornado塞回來
• 飛利浦會undersize，coil要選稍微大一點(?)

20190115-凌晨 multiple cancer with right ICA blow out s/p Viabahn 5mm x 5 cm

• History: oral bleeding s/p CPR 30 minutes, ROSC
• 兩個月前MRI看起來腫瘤有貼到右邊ICA (T1 fs+C)
• 先用5 Fr. 診斷，打road map確定有pseudoaneurysm
• Sheath換成6 Fr. shuttle，用.35 wire JB2帶到middle CCA (太彎的血管shuttle可能會到不了)
• (也可以用8 Fr. guiding或是Neuro 088)
• 然後進 Soft tip到petrous ICA，Viabahn送進去，對準位置脫衣服 (分支的線拉掉，速度要快)
• 有點蓋到ECA開口，可以考慮再上去0.5 公分

20190108 Spleen rupture and celiac dissection

• 疑似dissection，old dissection?
• 勾到用手輕輕打，確定有進去
• 用micro 撈，以免傷到血管