20190816 CT guide biopsy / ICA aneurysm embolization

• CT guide biopsy 
• RUL GGO: gun進去前一定要確定方向OK，不然氣胸後很難橋位置；有看到旁邊有血管，所以cuting的時候盡量往沒有血管那邊切；身體墊高角度可以調整，盡量讓biopsy gun可以站穩
• RUL mass 變大: 比較靠近中間，第一次有血胸；這次稍微大一點，只要coaxial埋在裡面應該就OK；先進lung一半多一點，再橋角度進入mass
• LUL mass: 上週因為要出國玩所以delay(坐飛機會讓氣胸變嚴重)，內往外斜向上，不要對著心臟血管
• 後腹腔淋巴結，疑似lymphoma，垂直往下，一次進八公分還是有點危險，第二針比第一針稍微偏內，雖然還是安全，下次可能還是分兩次(第一次到Psoas muscle之前)
• Append 破掉abscess，第一次位置還OK只是角度太平，結果拉回來6公分橋一下變太直穿到Psoas muscle(好險沒刺到CIA)，下次喬角度不要抽回來太多橋，不過雖然差一點點，進很深(10公分)還是可以差非常多。
• ICA aneurysm embolization 2.8 x 2.3 mm, neck 1.8 mm
• 使用器材 6 Fr. sheath、Neuron 070, SL10 Scepter balloon 4 x10、Deltaplush 2 x 4 , 1.5 x 1
• 患者diffuse SAH在suprasellar cistern ，左邊較多，但是沒有到Sylvian fissure，如果是動脈噴血，應該Sylvian不會那麼乾淨，患者症狀也很輕，一開始GCS還滿分只有頭暈症狀(但是有昏倒撞到頭，所以不確定是先出血還是先昏倒)；所以會考慮是perimesencephalic SAH，右側動脈瘤只是偶然發現(外觀平整、動脈瘤附近SAH也不明顯)
• 因為是wide neck，可以使用支架或是氣球，但是因為支架要吃duo therapy，因為不確定破掉的動脈瘤是不是我們看到的右邊那顆，所以決定使用氣球而不是用支架。
• 患者做完診斷有中風症狀(雙手+右腳不能動，臉部表情不能OBEY，昨晚還有右邊ptosis但是自己恢復了，DSA大血管是通的，因為DSA做起來兩側ACA和右邊PCA有spasm，推測可能是因為SAH血管泡在血裡面造成spasm。
• Ophthalmic 之前馬上一個往右邊的彎，所以SL10 燒一個S形
• 一開始Scepter balloon先到定位(預計擋住動脈瘤)，但是不論是wire或是直接推管子都不容易進去動脈瘤，所以後來先撤掉氣球，不過還是進不去，後來把氣球放到遠端擋住，讓管子頂到氣球之後可以進到動脈瘤裡面。
• 第一顆選delta plsuh 2x4，沒有選3D是因為3D比較硬，SL10支撐沒有很好怕會頂出去，最後一小段推不進去(會跑去一個圈圈而且SL10會被往遠端頂，把氣球打起來第一次效果不好，甚至管子往遠端頂出去，調整一下第二次才順利把coil放進去
• 放完第一顆打heparin
• 第二顆線圈選1.5x1 (最小就是1.5)，放的還算順(有打氣球)，放完之後RM看起來還有小小的neck，但是因為管子不穩，所以就這樣結束。
• 照兩組DSA、撤掉070以前看一下ICA RM確認沒問題；最後做左邊DSA確定spasm狀況，然後VA RM、dyna CT，結束。
• 過程血壓一直維持170~180 mmHg沒有明顯變化。