20190718 Myoma embolization from brachial artery / Epidural analgesia / HAIC

• 20190718 Myoma embolization from brachial artery  
• 先打PCA止痛。
• 從手puncture，使用PTCD micro puncture set。
• 使用 Berenstein 135公分管子(?)，所以要用exchange wire才夠長
• 右邊用micro很難打，下次可以考慮把管子放進去打BEAD
• 使用500 um和700 um，先打一隻500再打700。右邊是500,700 700 700 700，左邊打一隻500就滿了。
• MRI看起來右邊比較promient，所以先做右邊。
• Epidural analgesia  
• 器材：無菌包(裡面有棉花、兩個小鋼杯、puncture set(特殊針筒(release pressure使用、Tuohy needle、catheter、接頭、過濾接頭)。
• 確定要麻醉的level。(子宮 T10 to L1)
• Parturients comprise the single largest group to receive epidural analgesia. For adequate pain relief during the first stage of labor, coverage of the dermatomes from T10 to L1 is necessary; analgesia should extend caudally to S2–S4 (to include the pudendal nerve) during the second stage of labor. Epidural placement at the L3–L4 interspace is most common in laboring patients.
• 摸到L1 Spinous process，往下從L2 (??)  spinal process進去；做記號，消毒，鋪洞巾
• 從spinal process和vertebral body邊緣中間進針(針孔斜面朝上)，進針點在spinal process上緣，垂直進去扎到骨頭後，再慢慢往內上移，若有繼續進去，則使用release pressure technique (使用NS，也有人用空氣)，一旦release pressure，放管子 (有一點點阻力是正常的)
• 放好管子(看針外面剩幾公分就知道進去的深度，再加六公分就是要放的深度)，接上接頭打顯影劑看位置，有往上下散開才是對的，可以打水看看有沒有沖散
• 確定OK，remove needle，小心不要染污catheter，接上接頭與胖胖魚(防止細菌進入)
• 用棉花把血擦乾淨，然後捲一個小圈圈後用op site且貼起來。op site四邊用布膠貼好，然後拉一條長長的布膠把catheter從肩膀繞道前胸(偏右，邊左也可以)，然後連胖胖魚固定在前胸。
• 固定好之後打一隻bolus 的(?)止痛
• Tuohy needle 8 公分，病人厚度4 公分，管子留在epidual 六公分，所以裡面總共十公分。
• HAIC 
• 打完Lipiodol之後(不一定會打完10 cc，看到Portal vein就可以停了，一樣慢慢打)，打水沖乾淨，然後接上豆豆，脫掉鉛衣，拿止血棉，然後拔管。
• 從手puncture壓的時候要壓到快要沒有脈搏，壓的時候有點把兩側皮膚捏起來(中間是血管+止血棉)
• 綁繃帶的時候，先用兩塊小紗布加壓，然後纏彈繃，最後用3M把固定的釘子繃黏起來。在纏的時候要一直確認脈搏。
• 彈繃會帶回家。