20190304 Dural AVF 栓塞

• Dural AVF 栓塞
• 威說，以前從MMA經驗，70%一條就結束，或許下次可以先做MMA
• 顏說，她還是會先考慮做比較prominent的那條；不過她也有說MMA因為在骨頭裡面，所以硬擠效果應該也不錯，而且有reflux也不怕，所以他可能下次也會考慮先做MMA。
• Materials 6 Fr. Envoy DA, Scepter balloon catheter, Marathon microcatheter, Onyx 18 (6% EVOH) *4
• Steps:
• 上次診斷VA有點spasm所以沒有做完整VA診斷，這次勾左邊VA確認沒有feeder (上次VA用JB2有spasm，或許考慮不要用太彎的管子做VA診斷
• 先勾到ECA做診斷，因為occipital比較proximal，一開始放過頭，往回來一點打DSA做診斷 3/6
• 確認feeder有三條，occipital/posterior auricular / MMA，考慮先從最prominent的塞；
• 確認要做的safe margin，減少塞到奇怪與非預期血管可能性。
• 先把Envoy用.35 wire放進occiptal 轉彎前(DA比較軟才能這樣做，不然會spasm)，使用Scepter catheter到occipital裡面，打藥照DSA確定位置(300 psi)，然後把balloon打起來，開始打Onyx
• Scepter balloon prepare: 方法
• https://www.youtube.com/watch?v=4hn8DqbtdUk
• 在水中，可以把tip朝上讓空氣排更乾淨 (因為排氣孔在TIP)
• 打Onyx
• 準備三個針筒組，黃色抽DMSO(打0.4 cc)，另外兩支抽 Onyx 個抽約0.7~0.8 cc (一瓶1.5 cc) ；要抽另外一瓶Onyx就開另外的針筒，蒼蠅頭先接到其中一管Onyx
• 以下都用double RM
• 先用顯影劑test位置正確，然後沖NS沖到沒有顯影劑再多沖1 cc NS 1~2管
• 先打DMSO 0.4 ml，之後接上有蒼蠅頭的Onyx開始打，打的速度要慢，可以像TACE一樣但是不要有太明顯的pump動作
• 遇到往不想要去的地方，先停30 秒，然後繼續打，如果仍然往不想要去的地方跑，則停到 1.5 分鐘，然後再打，注意若有往想要的地方跑，要一鼓作氣打才會塞得好
• 注意頭皮會痛所以血壓會飆高，
• 另外一個人可以從Envoy DA打對比劑 test栓塞成果
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• Occipital 結束改做MMA
• 用Marathon microcatheter, 配上 .010 wire
• MMA一開始wire過不太去，把wire前面修一個勾勾比較好進，wire進不去有時候可以用管子推推看，兩個一前一後慢慢前進，wire不要和body一樣一直轉，可以用fluoro看位置轉到想要的方向，要注意ECA很容易spasm
• MMA有 reflux比較沒關係，不要跑到maxillary artery就好，管子最後要拉先release tension再拉
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• 最後做dyna CT，確認有部分Onyx沿著Sigmoid sinus壁往下流，我們一開始以為是posterior auricular，但是後來看這條血管應該要彎彎的，直直往下就有問題。不過最後CCA DSA vein是完全通的，應該不會有什麼問題。
• 如果MMA沒辦法進到太遠端，只好泡很稀的NBCA來栓塞