20190327 indirect CCF 栓塞

• Indirect CCF 栓塞
• Special remarks: 
• Asashi的guide wire沒有coating，雖然控制方向很方便，但是對於鑽血管不適合 (還是用有coating的 soft tip)。
• 器材:
• 步驟：
• Puncture A: 和一般血管攝影一樣single punture，放6Fr. sheath(預計用Envoy放到右邊ECA)；剛好遇到有點彎，換硬wire解決。(也可以慢慢拉回wire，趁血管稍微變直的時候把sheath 推進去，這個技巧在ICA可以用用看，不過因為在EIA比較硬可能辦不到)
• Puncture V:使用 18 號長IC，把屁股拔掉，接有抽一點水的10 cc空針negative pressure往A內側入針(可以用手摸sheath然後往內扎比較準)，扎到之後送內軟針，然後送guide wire。然後放8 Fr. sheath。(用8Fr. 是為了放guiding，希望能在guiding裡面塞兩隻micro(一隻塞coil另一隻保險起見可以打Onyx，雖然後來還是用headway打Onyx)，可是後來因為只有headway上去所以沒有放第二支micro。Guiding過心臟以前留著stylet，這樣可以一路直直往上不會亂跑(最好在flow底下看)。
• Envoy前面夠硬，不用introducer，前面有curve可以溝血管，和H1有點像，勾到ECA後可以放深一點到主要的feeder。然後做一組SPIN
• 作SPIN有幾個目的，可以看到main feeder，可以看到cavernous sinus的大小以選擇適當coil大小，可以看到drainage vein。
• DSA打2.5/5這樣動靜脈比較不會互相干擾(?)
• 一開始guiding找不到進到jugular vein的路，一直進到右邊subclavian，後來原來是放過頭，拉回來一點點就找到了，但是到了sigmoid sinus的時候，從A打藥發現好像不是走這條路下來，可能已經thrombosis掉或是關起來了，這時後有兩個方法
• 先鑽鑽看能不能鑽出IPS。目前先選擇這條路。會選擇這個方法是因為有找到疑似IPS的路徑，只是後來有點bird beak好像關掉了，但是看起來有機會可以鑽過去。
• 把guiding拉下來，找到目前draining的路往上走。
• 打RM，有個小技巧可以避免動脈干擾，就是先推動脈相，之後再踩RM就會只剩下靜脈RM的影像。(不過要先做過動脈RM，知道大概過多久可以看到靜脈，時機才抓得準)
• 因為guiding前面不夠彎，沒有辦法頂住支撐用來鑽IPS。試了幾次鑽不過去，就改用JB2支撐(本來想用H1，後來看過JB2的形狀覺得會比較適合)
• JB2支撐後還是進不去，後來改用soft tip秒進，看來要鑽血管或是狹窄的地方，還是要用有coating的，我後來用手摸Asashi的wire的確沒有很滑順。
• 管子順利進到Cavernous sinus，往前走到眼靜脈入口處繞個彎；打一組DSA，雖然是micro 但是壓力用300 psi，1.5/5 ，看清楚血管構造。看到眼靜脈被打出來了。
• 先圈一個busket，然後塞小一點coil。這次申請10支PGLA(最主要數量決定coda)，10支Axium，還有另外十隻其他coil。
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• 先打，晚點整理
• 遇到阻力可以試著再用一點力量推推看，如果還是阻力很大就要調整位置
• Onyx prepare
• 全部用 1cc空針(Onyx *2, DMSO *1, 一般*1打水和顯影劑用)，這樣手感才會一致
• 一隻抽0.8 DMSO，另外兩隻各抽0.75 Onyx(一管1.5 cc)
• 要先打的那管Onyx接上蒼蠅頭，把水盆拿到table上。
• 使用Double RM，一定要先打顯影劑test手感，同時確認打出來的顯影劑會跑去哪裡，然後連打三隻水把顯影劑沖乾淨。
• 打Onyx要很慢很慢，即使要打掉前面DMSO的dead space一樣要慢慢來。
• DMSO打 0.4 cc (這個量通常足以填滿可以打Onyx的管子的dead space)，打完後catheter屁股朝上disconnect後補一點點到完全沒有空氣，接上蒼蠅頭+Onyx慢慢打。
• Onyx打完或是打到結束之後，catheter屁股朝上negative pressure抽出來。
• 抽一點guiding的血丟掉，以免Onyx殘留在裡面，再照相post的時候被打出來。