20201214 ICA blowout / Acom aneurysm / IA VB stenosis

• ICA blowout / 
• NPC Left petrous ICA blowout
• Navien 058 OD 和Neuro 070 ID一樣大，可能會塞不進去；可以考慮用088+Navien
• PK Papyrus Biotronic monorail stent, 
• 0.014 system, 3.5mm 5Fr. 即可
• 怕支架過不去，先用Navien過去，支架過去，Navien再退回來
• 栓塞 trapping，台大用有毛的
• Acom aneurysm 
• Femoral 太彎，sheath折了無效，JB2先上去再用stiff wire
• Type III arch，軟wire到distal ICA還是只能把JB2帶到proximal ICA，088無法送進CCA，改用still wire就送上去了，小心stiff盡量不要出頭或是要很小心，似乎有點spasm
• 如果要用Scepter balloon記得用三叉管以免互相影響，並且先把wire放到遠端，以免在勾的時候把已經放一半的coil拉出來，看起來wire進右邊ACA把氣球打起來會比較好(可以把coil擠進去)，但是左邊比較好勾，所以後來還是進左邊
• 可以考慮用兩隻exchange wire放在另一邊ACA備用 (有需要再上)
• 動脈瘤大概5.83x4.04mm or 4.22x6.51mm 塞 3D EV3 6x15mm 有點太大，稍微bulging出去
• 第二顆 4x10 Microplex 因為是helix而且busket沒有打很好，所以一直凸出來
• 上Sceptre wire的時候稍微把coil勾出來，後來用氣球稍微壓回去；Scepter不要用太濃的顯影劑(1:1極限)，不然會很難消掉，拿10cc來抽會比較快
• 把氣球打起來，然後把第二顆 4x10放進去
• 第三顆 3x4有點選太短，所以放完還是很空，有點阻力會herniate到MCA，可以考慮燒個小灣頂住MCA
• 第四顆 2.5x6 還算剛好，放進去結束
• 先退SL10，然後wire進Scepter然後wire出頭一點點慢慢退下來，照相
• Femoral artery有明顯spasm
• DynaCT沒明顯出血(應該先做CT再灌藥，不然出血太多只好把藥洗出來了)
• 用Neuro088當NG把Plavix 2顆磨粉灌進胃裡
• IA VB stenosis  
• Sofia 6Fr. 吸一次沒通
• Stent 4x20 拉一次通了
• Balloon dilatation
• 看到疑似dissection，結束

20201209 ICA blow out s/p Viabahn with type Ib endoleak

• ICA blow out s/p Viabahn with type Ib endoleak 
• 一開始就懷疑blow out，就用7 Fr. shuttle
• Nasopharynx 有Foley氣球，一開始左邊DSA沒看到出血，去做右邊也沒有，回來左邊，消掉氣球再打DSA就看到出血
• Shuttle到左邊ICA，用Terumo 0.018 wire ，摸起來好像比 Chikai black 0.014 還硬 (Viabahn 和balloon可以用0.018 system)
• 但是還是上不太去 (不過後來看起來還是比上一次高，而且放完endoleak立刻減少)
• 考慮貼壁不好造成endoleak，ICA量起來約3.5mm，再用4.5mm balloon做angioplasty
• Follow DSA出血止住了

20201129 IA Basilar artery stenosis with occlusion Enterprise

• Basilar artery stenosis with occlusion
• 吸一次打不通
• 支架拉一次打通了，但是有狹窄
• Angioplasty一次，wire留著
• 等十分鐘還是塞回去(下次不等了?)
• DynaCT沒出血，準備放支架，請ER開Aggrastat 50 ml泡在200 ml共250ml，抽20 ml出來打，剩下230 ml IV pump打24小時 (請ER準備pump)
• Angioplasty另一次，另一支wire帶著XT 27過去
• Enterprise進XT27，遠端再SCA以前，慢慢退XT27放出Enterprise
• 放完馬上打Aggrastat，打完確認沒有塞回去，收工
• Aggrastat打完前提早六小時追蹤CT，沒出血bridging 一種抗凝血藥

20201127 Pipeline

• Left MCA blister type aneurysm s/p pipeline stent
• 088上到petrous
• Navien 058上到cavernous posterior genu，甚至到MCA
• Marksman上到直的M2，前面留一點空間給15mm wire推的時候才不會頂到血管
• Pipeline推上去會很緊，所以Marksman一定要夠高
• 前面有15mm wire，可以當作放置前的marker確定大概會從哪裡放到哪裡 (送pipeline進marksman經過要放支架位置的時候停一下看看)
• 大部分用push wire，除非不想太密的地方(如眼動脈)、還有轉彎調整release tension的時候，才會off sheath
• Pipeline 有虎皮，看到虎皮再踩Flow也行
• 手邊動作結束時，隨時鎖緊管子
• 支架選擇，大小差異不要超過1.2mm，一定要夠大到cover動脈瘤位置
• Steps
• Heparin 3000 U
• Pipeline上去，到tip前先用tip wire量一下等一下要放的長度                                    
• 在直的MCA M1張開(push wire)，張開後然後慢慢拉，拉到遠端定位後 (小心會Jump)，開始慢慢push wire張開支架(Navien 鎖Marksman要鎖緊)
• Push wire後會慢慢張開，支架會退後
• 轉彎處如果開不好(wire沒有在正中間?)，可以用off sheath調整位置(尤其是轉彎小彎處常常會折到或是開不好)，off sheath調整好後繼續用push wire來開
• 雖然理論上到marker以前都可以收，但是要有收不起來的心理準備
• 張開後wire不要收，marksman推上去，換Soft tip上去，然後慢慢下來順便用wire 做成loop馬殺雞XD
• 術後做3D DSA、DynaCT (稀釋成15%，打2ml/40ml)，設一般DynaCT把injector 按Ready就可以了 
• 術後注意血壓，催醒時血壓有時會高到200以上可能ICH；最好Perdipine pump先備好再催醒                                                                                                

20201101 房貸試算

 

假設房價1000，貸款八成，自備兩成

利率 1.31 % ，40年(480期)

月付 21,422

--

0050 配息 (緩慢增加) 三年平均 3.17

2020 0.7+2.9=3.6

2019 0.7+2.3=3

2018 0.7+2.2=2.9

 --

21,422*12= 257064 (每年房貸本息和)

257064/3300=77.898 (本息和除以0050配息)

所以只要78張0050，就可以cover 800萬的40年房貸每年本息和

假設0050 現在103，所以需要 803萬的0050 + 200萬的自備款。

房貸利息可以抵稅(最多30萬/年)

20201016 IA / Wingspan / IA

• IA: right proximal ICA occlusion
• 用micro鑽鑽看，鑽過去就放filter，做angioplsaty
• 氣球消掉的前後同時suction
• Wingspan
•  left cavernous ICA stenosis 
• Wingspan
• over the wire 用300 力量才夠
• 有四個marker
• 先放超過，再拉回來到要開支架位置
• 固定外sheath，推中間那支到proximal第三、第四個點靠近
• 固定中間那支，把外sheath脫掉，支架放好
• IA 
• Right supraclinoid ICA occlusion 
• 用0.035 wire帶上去
• 遇到眼動脈，用0.035 wire在裡面，稍微擠一下就上去了
• 擠幾次沒上去再用XT27帶

20200618 IA BA occlusion / Traumatic AVF / S8 HCC

• IA BA occlusion / 
• 如果塞住位子不是在distal ，常常合併狹窄，一開始就可以講要不要放支架
• 一開始打通後做了Roadmap，在等這十分鐘的時候，趁機把soft tip放到PCA，如果後來真的又塞住直接上balloon沿著這個wire上去，可以減少用wire盲鑽的次數，減少dissection風險。然後如果一直re-occlusion，反正Solitaire已經開了，就把支架張開在狹窄的地方撐著，這時候請急診開藥請nurse準備Aggrastat，同時找家屬解釋要不要放支架
• Traumatic AVF 
• 原本懷疑nasal bleeding，一打發現AVF
• 用SL 10 到遠端塞回來
• S8 HCC
• 原本懷疑有Venous shunt，DSA和CT沒看到

20200604 IA*2 (BA, left ICA)

• BA
• Sofia plus
• Solitaire 4x20mm
• Enterprise 4x23mm
• Left ICA
• Sofia plus
• Solitaire 6x40mm

20200601 Supraclinoid ICA aneurysm

• Supraclinoid ICA aneurysm  大概3.5x3.5mm
• Neuron 088
• Headway 17 (直角)
• Coil 
• 3.5*7
• 2*2
• 2*1
• 2*1 fail
• 收管子小心wire不要凸過頭，考慮用double MR 收

20200529 Carotid stent bilateral / IA distal ICA occlusion

• Carotid stent, bilateral  
• Prepare
• Filter
• Headway? 
• 
  
• 
  
• IA
• 用Sofia+6x40 Solitare
• 拉的時候Sofia jum到MCA，後來血栓也多在hernia site.

20200527 Wingspan / Protege RX / TACE / renal bleeding / Penile venography

• Wingspan / 
• Stroke, poor flow of left ICA
• 
  
• Protege RX / 
• 
  
• TACE / 
• renal bleeding / 
• Penile venography

20200406 IA left ICA stenosis occlusion / Psoas muscle abscess / Peritonitis.

• IA left ICA stenosis occlusion 
• JB2掛到LCCA但是送不上去
• SIM2 在heart轉到成型，勾到左邊CCA然後 260 cm wire送到深處ECA
• 送088到LCCA開口，再進一隻0.035 wire到ECA，順利把088送到proximal CCA
• 如果還是進不去可以考慮送三隻wire
• 硬的wire不一定比較好
• Sofia plus上去，用XT27+soft tip過不去，直接上Sofia吸三次，RM看到打通，做DSA看到proximal ICA 狹窄
• Angioplasty 5.5x20 monorail balloon，A兩次，通了就放開沒有打到一定壓力(看起來像是soft plaque)
• Moonrail 送小技巧，一開始右手抓wire左手送管子或是balloon，送的時候手熟隨時跟上，不要離wire離開管子的開口太遠，等到前面over wire處都進Y型管後，兩隻手交換，換左手抓wire，右手往遠離自己身體處錯開慢慢送管子。
• 上Angio guard到相對直ICA
• Prepare 水要打滿filter位置，拉回filter後把Token往前鎖固定住不要讓Filter從套套調出來
• 進guiding後一路送到想打開位置，注意filter前面很軟容易折到，不要應送，遇到阻力就用Token轉方向
• 到達位置後，Token先鬆開，把套套拉到Y型管後，Token往前到靠近Y型管鎖緊，往回拉套套打開Filter
• 套套拉到靠近Y型管位置，鬆開Token往後退(不要離套子開口太遠wire才不會折起來，或是token直接拿掉用手代替)，慢慢退掉套子，注意Y型管不要鎖太緊，直到套子全部出來，抓住wire再拉一點點，鎖緊Y型管後把套套拉掉
• 進支架一樣方法，支架前面先打水，wire用濕紗擦過，一樣先右手拿wire左手進，直到全部進去再兩隻手交換，左手拿wire右手送。
• 上Cordis 9x40 Stent，雖然血管被拉直，但是40mm很夠cover道狹窄處，對好CCA 位置就可以開了
• 稍微推wire，脫衣服前1/3還有機會調整位置
• 
  
• Psoas muscle abscess 
• Dilator 進去後有血湧出來，管子塞進去就好了
• CT看起來沒有液化(density很高)，左邊管子放進去沒東西，右邊針進去有抽到黃黃的pus
• 
  
• Peritonitis.
• 傷口裂開，水都從傷口跑出去

20200403 Jejunal bleeding-suspected angiodysplasia / Jejunal bleeding s/p NBCA

• Jejunal bleeding-suspected angiodysplasia  
• SMA看起來jejunal bleeding怪怪的
• 一開始jejunal branch先往右在往左走
• 勾進去DSA沒看到明顯出血
• Jejunal bleeding s/p NBCA
• SMA看起來jejunal bleeding
• 導管放進去DSA出血不見了，可能spasm
• 等一會還是沒有，放到懷疑之處打1:9 NBCA
• 打完負壓拉管子，有救回來。

20200402 TACE bilateral multiple / SAH no aneurysm

•  TACE bilateral multiple 
• 左右都有，右邊S8從左邊來，S2看不出來源，這兩顆沒塞
• S1 (or S5) 從剛分出LHA一個90度acute angle往右走出來，最後勾(因為wire要修很灣)，反覆修wire到一個U倒勾才勾到，一開始管子放不進去，wire放深一點才進去
• 右邊femoral artery很灣，有個螺旋(CT看起來像可樂果那樣)；果然sheath過不去，先進0.035wire，進J curve在進硬的wire，才順利推上去，勾血管要小心撤出wire管子會往回Jump
• 0.018 wire一直無法勾進CHA一直進splenic artery，但是0.035進CHA又很順利，可能往spleen flow太強?
• 塞四個地方，總時間兩個小時(0850-1100)
• SAH no aneurysm
• Diffuse SAH for diagnostic DSA
• 兩邊ICA左邊VA沒看到動脈瘤
• 右邊VA太細，原本想放到subclavian artery照相，但是injector一打藥管子就往回彈跳回CCA；放在inominate artery用手推藥就彈回aorta
• 可以考慮換JB2
• 後來因為VA夠直，即使很細，也順利把wire送高，H1勾進去，只是勾進去時後血壓有突然高一下(120->160)，後來應該沒事。其實EVD已經放了應該還好

20200401 Splenic artery pseudoaneurysm / Trauma retroperitoneal bleeding and pelvic fracture

• Splenic artery pseudoaneurysm / 
• 邦建議整個spleen artery泡在胰液，整條splenic artery用glue塞掉，或是遠端丟coil用glue塞調
• 溝進去看到動脈瘤不確定從哪裡出來，好像從遠端往上走分支出來
• 原本預計把micro放到那個分支之後，打DSA確定動脈瘤沒有出來，然後用coil塞回來
• 後來到遠端，動脈瘤果然沒有出來，但是想到也可能是從最早出來的下面那個分支出來，如果是的話塞下面分支就好
• 勾進去最早分出來的下面分支，發現沒有動脈瘤
• 想勾往上那支，看是不是那支分出來，如果是塞這條就好
• wire不小心進動脈瘤，可以發現轉wire前面tip跳動幅度很大，不像是在血管內
• 輕輕打顯影劑test，確認在動脈瘤裡面
• 原本想塞coil + NBCA，後來李說塞NBCA就好
• 泡1:3 (0.7+0.21 ml) ，從動脈瘤裡面慢慢打，邊打邊拉，有reflux到tip包一定程度就往回拉，然後繼續打，預計打到1.5 cc (剩大概一半左右) 開始往回拉到動脈瘤開口，或是reflux太多就提早拉。
• 拉到動脈瘤開口，發現NBCA往往上的分支流，塞滿往上分支後繼續慢慢回拉到main trunk，把往上分支開口塞密一點，有一點流到其他地方沒關係(反正本來是預計整顆塞掉，能留多少算多少)
• 確認往上分支有補滿，拉掉micro
• Trauma retroperitoneal bleeding and pelvic fracture 
• 右邊 Iliac bone fracture ，從左邊puncture
• 一開始RC1掛不到對面(如果CT看起來角度很小，就直接開RIM吧)
• 勾到對面 IIA，拿很多剪剩的大塊長條gelfoam放進針筒，加顯影劑用到pumping然後打進對面internal pudendal artery
• CT出血的位置在Greater trochanter 內側，但是DSA沒看到，還是把相關血管(從internal pudendal arter來的)塞掉。這種泡法gelfoam可以非常濃，塞完幾乎stasis
• RIM拉到同側，勾進IIA看有沒有出血，EIA有reflux，沒看到往上到後腹腔
• 改用RC1勾左邊L3 lumbar artery (CT看起來像是在L3)
• 有看到extravasation，在L3開口有個contrast pool，懷疑dissection 或是arthersclerosis，勾血管要注意，輕輕test確定安全才可以打DSA
• 勾進去有看到網central 的血管，可能是到facet的血管，建議可以轉角度看看
• 勾深一點，打gelfoam直到沒有看到tumor stain
• DSA follow，然後做Aortogram 18*36 壓力1000
• 確定沒有其他出血管，讓患者回去病房。
• 
  
• 
  

20200330 Gastric antrum bleeding from RG

• Gastric antrum bleeding from RG
• Antrum anatomy大多從RG或是GDA來，CT看起來像從RG過來的
• 一開始celiac有看到出血，但是勾進GDA沒有看到，拉回來一點打還是沒有，但是reflux後有看到淡淡的extravasation
• 後來仔細看發現可能是RG來的，一開始開口看錯位置，以為從CHA分出來，後來wire不小心進了一條奇怪的血管(轉270度)，管子放進去看看發現就是這條
• 打1:4~1:5 glue
• 一個鋼杯裝D5W
• 10 cc 兩支 Lipiodol + D5W
• 3 cc 兩支 用針頭打Lipiodol進去準備沖micro+抽NBCA
• 1 cc 四支 一支泡NBCA+兩支打NBCA前沖習慣手感，一支準備沖(若NBCA全打完不夠時候沖管子)
• 18號針頭兩支 Lipiodol + NBCA
• 如果要泡1:5 以下的話，要用3 cc的泡才不會不夠
• 泡完搖的時候針頭要接上才不會亂噴
• 威醫師會NBCA+Lipiodol倒在塑膠碗裡面搖一搖再抽
• 霖會用3 way pumping
• 邦放在管子內搖

20200327 PTCD / Retroperitoneal bleeding

• PTCD
• 兩側IHD dilatation
• 注意沒有sense家屬
• 注意針的角度和超音波探頭角度，要一致不然看不到
• wire容易進小分支，可以用KMP直接推推看
• 不接袋子，除非一直從傷口滲出來(internal drain 效果不好) 再考慮接袋子
• Retroperitoneal bleeding
• 右邊L3 用RC1 勾 (puncture左邊)，轉到朝後就可以勾了
• L4可以用RIM(同側EIA)、RCI curve (對側)
• 
  

20200326 Right carotid stent

• Right carotid stent
• CCA很彎，所以選088；wire不易進ECA
• 下次先看好ECA走向和鈣化位置
• 好不容易進ECA，但是直接近lingual 支持力不夠，後來轉一下放到superficial temporal才解決
• JB2送到proximal CCA之後送088，好像快掉下來，第二次把JB2送進遠端ECA才順利把088送上去
• 支架到inominate卡卡的，088往下掉，後來解除RM後邊看邊送，才順利送上去(還好沒掉下來，不然filter很危險
• 如果stent送不上去，可以先拿出來，考慮用兩支硬的wire再把guiding送高一點 
• 或是用JB2+wire但是要小心
• 患者血壓忽高忽低，在剛放完支架到200 mmHg，趕快氣球上去A兩次，才降到130
• 氣球選4mm，血管大概5mm，打到腰身不見再大一點點
• Star close 6 Fr. 關 8 Fr. 有點勉強，還是會滲
• 先用刀片+ Kelly畫開傷口
• wire進去，換sheath
• 拔到stylet
• 進Star close到底"咖"一聲，回拉一點點
• 按屁股2到底開花，往回拉到有阻力，然後換不同角度輕輕拉到有阻力(注意不要太用力)
• 按3到底(會破壞原本sheath)，傷口如果開不夠大會卡卡。
• 稍微提垂直一點點，按4 Fire

20200325 Remove rupture port-A / PTCD

• Remove rupture port-A 
• 摸到femoral artery往內側puncture，送9Fr. sheath (為了拉出抓到且對折的port-A)
• ONE Snare套到推外套，轉轉看port-A會不會動，往遠端推看有沒有順著port-A走
• 抓到往回拉，最好可以抓到中間讓他對折
• 拉到Sheath對折，全部進9 Fr. sheath後連Sheath一起撤出，用止血棉止血
• PTCD
• 四天前滑脫，但是一直有流出來(昨天250ml)
• 用IV軟真放進去打顯影劑，看到流進CBD
• 用Still wire鑽鑽看，因為之前管子直接近CBD，所以這次穿過原本parenchyma tract之後進入peritoneum，後來好不容易進入CBD；但是又鑽出CBD到peritoneum(可能腫瘤吃穿)，後來用pigtail+軟stylet順利直接放進duodenum
• (硬的Stylet有laceration風險要小心)

20200224 IA / PICC

• IA right MCA occlusion s/p tPA
• 患者雙手都很有力，懷疑通了
• Flush 先不接，用JB2做個RM (其實不用勾進去，在inominate作RM就好)
• 用Sofia plus 6F，推到ophthalmic還是卡住，把XT27放遠，有點tension後，活塞式的前後push就過了。
• Stent打開看起來沒有窄，不過拉兩次拉不下來
• 血管太彎，Stent很難上去，要很用力推，小心不要折到，脫XT27也以頂支架為主，不然會被一起帶下來
• Sofia可以放兩根0.035+一根0.018wire，理論上還可以再放一根0.018但是忘記嘗試；XT27+0.035會卡住；XT27+另一支microwire就OK。
• PICC
• 第一次有回血，但是wire送不到subcalvian，流血不順，但是dilator送的進去，不過管子送不進去， sheath沒有回血，懷疑dissection?或是手皮很鬆送到subcutaneous，或是送到小branch
• 第二次重新puncture，sheath就有回血了。

20200323 SAH diagnosis no aneurysm / SAH Acom aneurysm

• SAH diagnosis no aneurysm 
• wire往外側iliac bone 走，可能有到superficial circumflex iliac artery，拉回來到femoral bone 上緣再轉一下tip就好
• 最好一開始wire就朝內側(轉wire的套圈)
• SAH Acom aneurysm
• 前兩顆Cashmere放不進去，都是先圈兩圈然後被推出去，後來換microvention才進去
• 後來問業務，cashmere適合不規則形狀動脈瘤，不會自己圈起來，而是會往壁抵去填滿，Cashmere都是14system
• Microsphere會自己圈起來，9mm以下都是10 system (9以上有18system)
• PGLA進去把前一個coil推出一個loop，要小心

20200319 IA, basilar artery occlusion

• IA, basilar artery occlusion
• 嘉基CTA看到懷疑BAO，患者煮飯煮到一半倒下
• CTA type 3 arch，左右一樣粗，右邊C2那裏比較彎；arch有penetrating ulcer
• Sofia 070約1.78，可以放兩支0.035 wire? 下次試試看
• Rebar 有27和18
• 右邊Femoral很彎：考慮硬的wire在裡面，JB2退出來的時候wire一定要在裡面，不然JB2經過sheath必折到。
• 一開始Sheath進去不順，沒看flow硬塞進去(!?)
• JB2+088進不去，發現sheath折到連wire都過不去，wire也折到 (JB2太彎，tip進sheath就要進wire以免折到sheath)
• 想用stylet撐直sheath，但stylet已經被operator丟掉，後來找到088 stylet，成功用stylet把wire穿過折到的sheath
• 本來想換6Fr. shuttle，但原本sheath是8Fr.會漏血，所以換8Fr. 90 cm shuttle，換新0.035 wire
• JB2進subclavian，shuttle帶不進subclavian
• 0.035wire 進VA，JB2跟上VA，shuttle一樣帶不進subclavian，JB2彈下來
• 用硬的wire換8Fr. sheath，wire不出來進088+JB2
• JB2進VA，088帶不進去VA
• JB2上VA C2前，看到嚴重spasm，在這裡做DSA(?)
• 換marksman，進不去JB2(?) 
• JB2撤掉，088掛在subclavian，marksman直接上VA，進太快tension 太大，088掉到aorta
• 撤掉088換070+JB2，進到VA C2前，同時撤掉0.035wire+JB2(????????)
• Marksman進不了070，sheath+070在femoral折到
• 想改從左手做，發現A line在左手，秒放棄 (可以改用8Fr shuttle + 6 Fr. shuttle!?)
• Fail，在白板上寫下左邊VA阻塞A line不要放左手(?)
• 放Angio seal發現puncture site在pelvis裡面
• 右腳一包hematoma，Mefix黏緊

20200318 IA left MCA occlusion and stenosis

• IA left MCA occlusion and stenosis, right weakness, aphasia
• CTA 第一組遠端collacteral就來了，代表可能長期狹窄所以collacteral很好
• CT看到很多low density，代表可能昨天就發生了
• Sofia Plus 070 Valve鎖太緊壞掉，改用Navien 072? (6F)
• 有回血，到T zone跑掉或是沒成功，不拉下來直接往前吸
• 用0.035 (0.89mm) wire 帶Sofia上去，吸兩次不通，因為狹窄。往回拉到Tzone就回血了
• Rebar 18 帶 4x20 mm Solitaire上去，兩次拉的分支不同 
• 拉完部分通，看到狹窄，用Balloon  Sprinter Legend 2.25x15 mm angioplasty
• 一分鐘打一個bar，打到腰身不見就停(一次打2.5 atm，一次打3 atm)
• 第一次2.5 atm，follow DSA又縮回去，所以A第二次，A完馬上照相
• 做完約七點，患者凌晨症狀又加劇，可能又塞住

20200228 Hepatic vein stent migration fail to retrieve

• Hepatic vein stent migration fail to retrieve
• 放支架的步驟應該請助手抓住sheath然後一手抓住中間wire一手脫外套，
• 如果看到支架往後移動就稍微頂一下支架，如果往前移動支架那隻手就不要抓太緊或是稍微往後，只要脫外套就會退了。
• 
  
• 會掉出去原因是operator使用push the wire但是前面是IVC根本沒辦法anchor住，然後operator又請助手退sheath這樣開更快。
• 
  
• 開完第一隻發現跑出去，然後沒有馬上考慮抓回來，送第二支wire進去的時候就把支架頂更遠，因為hepatic vein接IVC不遠處就到RA，所以就直接頂到RA了。
• 
  
• 之後遇到這種case，要小心第二支stent如果走同一個路徑，可能會把第一支頂更遠，最好當下就去抓出來。
• 如果遠端有anchor住，則可以用第二支支架把第一支壓到壁上面卡住。
• 
  
• 這次來抓想要抓到jugular vein然後用另一支支架抓住，或是請外科醫師來cut down jegular vein拿出來，
• 
  
• puncture femoral vein 進wire幫忙推。
• 
  
• 但是因為支架已經過valve所以卡住拉不出來，
• 
  
• 用力拉產生心律不整(VPC、VT、SVT)，不論是轉、抓住RV一端拉都拉不出來；
• 
  
• 但是這種close cell支架沒有設計可以收，應收的話支架會解體斷掉，
• 與CVS討論後決定開心進去取。
• 開刀發現tricuspid valve有受傷，所以同時有做修補。
• 放支架不要兩個人，自己感受脫外套和stent的tension
• balloon mounting 會斷?
• 不要堅持用中間撐狹窄，可以考慮用遠端1/3，不要用最TIP就好

20200225 Left ICA dissecting aneurysm and stenosis

• Left ICA dissecting aneurysm and stenosis
• Guiding 可以再上高一點
• Close cell stent比較不會有thrombus跑出來?
• 放完支架動脈瘤位置好像有點改變，可以考慮重做RM或是直接放一點coil轉出neck?
• 動脈瘤約9.11 x 5.14 mm，選 Cashmere 8x20 太大fail丟掉；第二顆選Cashmere 5x14太小；3rd microsphere 3x4 ; 4th Cashmere 3x6 ? ; 然後結束?
• 因為動脈瘤離bulb有點遠，所以支架就不跨ICA/ECA，選用Abbott XACT 9-7 x 40 (close cell), deploy 方式用轉的，flush tip即可
• 因為是dissecting 造成狹窄，支架打開就開了，不用氣球
• 詳細建議步驟
• Puncture後heparin 5000 U
• 8 Fr shuttle guiding先上到left middle CCA診斷 spin找出最佳角度(可能是右邊30度) 
• DSA確認角度
• 準備好Stent 8 /balloon /SL-10 燒彎/coil mm
• Angioguard 6mm 上到distal cervical ICA
• 上stent到middle cervical ICA通過狹窄處
• 上燒大彎的SL-10到aneurysm裏面 用大顆bare coil 塞一顆先不detach，再來慢慢deploy stent
• 完全deploy stent 拿掉stent
• 把動脈瘤填滿
• 用考慮balloon angioplasty
• 如果已經塞70-80%即可 (?)

20200221 Bilateral ICA aneurysm / SAH with Right ICA aneurysm

• Bilateral ICA aneurysm 
• DA, SL10
• 左
• 兩個Sac分開塞
• 右
• wide neck，保留一點neck以免塞到anterior choroidal artery
• SAH with Right ICA aneurysm
• DA, SL10
• 因為P1很細，所以保留Pcom 附近小小neck

20200220 Oral bleeding

• Oral bleeding
• Bilateral CCA DSA, right lingual pseudoaneurysm
• Wire進不深怕wire造成spasm，又怕glue漂不遠，所以改用gelfoam，然後最後補microcoil
• H1送高若是進不了lingual會造成tension頂出去，micro同樣

20200219 Direct CCF / SAH / MRI bilateral ICA aneurysm

• SAH, MRI/CT no aneurysm
• Ptosis, suspected Pcom aneurys
• Bilateral ICA spin no aneurysm
• MRI bilateral ICA aneurysm, suspected CCF
• Bilateral ICA aneurysm
• SAH trauma
• Bilateral CCA no aneurysm
• Bilateral CCA tortuous, 左邊跟著Pulsation往上，右邊wire進不高，放在Proximal CCT診斷

20200218 Direct CCF diagnosis

Direct CCF diagnosis

High flow

No cortical vein reflux

Mild ophthalmic vein reflux

20200212 Left VA dissecting aneurysm s/p trapping / IA left MCA occlusion

• Left VA dissecting aneurysm s/p trapping 
• 
  
• IA left MCA occlusion
• 
  

20200211 CCF diagnosis / CCF diagnosis

• CCF diagnosis
• CCF diagnosis

20200204 Pipeline distal ICA / Cavernoma(negative) DAVF / Polycystic liver disease / Colon cancer liver metastasis

• Pipeline distal ICA
• SR:
• Test完記得看顯影劑有沒有被沖掉，小心spasm
• 因為pipeline會push wire怕會戳到血管受傷或是spasm，所以markmon要選比較直的MCA，或是選相對不重要的inferior temporal artery
• 如果lumen差很多的話，選中間(?)，如果差不多，選小的(血管通常是橢圓形，選小徑，因為擠一擠會變大)，如果血管branch太多或是太重要，不要選太大以免蓋住分支
• 遠端卡緊，夠長這樣拉的時候比較不用怕掉下來
• 因為動脈瘤離A1太近，比較理想是看對側有沒有A1，這樣蓋住也比較放心(不過也沒差，對側如果有A1，這一側A1就會慢慢塞住)
• 用90公分088上到distal ICA，雖然上的很順，但是還是spasm，test 完記得看顯影劑有沒有被沖掉，沒有沖掉的話就要把088暫時往下拉
• 用115公分Navien 058，用.35 wire帶到cavernous ICA
• 使用Markmon用soft tip帶到M2 MCA
• 上pipeline，因為flush不易，先在體外用Y型管flush
• 送到MCA後，先off sheath讓兩個marker靠近(?)；然後再re-sheath；開一點點後往下拉到要ankor的地方，然後push wire；push wire的時候Navien和markmon的Y型管都要鎖緊
• 開得不好或是遇到轉彎，整個(markmon+stent)往下拉一點點(會把血管拉直)，然後繼續push wire
• 根據以前在體外玩的經驗，如果push wire的時候施力沒有在正中間，會導致支架開得不好
• 開完之後收的時候把markmon往上推到超過支架，慢慢拉回push出去的wire，如果收不順不要轉，推出去然後再收收看，國外(日本?)有人斷掉過，斷掉的話用另一支支架壓住(?)
• 然後上Soft tip馬殺雞，Tip修彎一點點用introducer，在Stent下面擠出loop後往上擠，把支架擠開，尤其轉彎處
• Cavernoma(negative) DAVF / 
• Cavernoma 在DSA應該是negative，所以原本打算兩邊CCA+一邊VA
• 做完右邊CCA發現有DAVF，所以改做兩邊ICA+ECA，還有右邊(有AVF的那側)VA
• Polycystic liver disease / 
• RHA from SMA
• LHA很細，celiac 直直往下，直接開RLG
• 用
• Colon cancer liver metastasis
• 止痛+止吐 Fentanyl pump(500mcg/50ml N/S, bolus 3ml and then keep 2ml/hr), Aloxi 0.25mg,  dexamethazone 6.6mg
• RHA分三支，分別進去打藥
• 先打Lidocaine再打BEAD: Tendem(75um)+ irinotecan(200mg/10ml) mixed with distilled water and contrast medium(1:10) 
• 最後用Embozene(100um) 補滿

20200131 Right Acom aneurysm

• Right Acom aneurysm
• 用DA上到Petrous ICA，DA前面有彎如果方向不對就會卡住，可以轉一下
• SL10燒一個角度頂住A1中間轉彎處，不要在T zone和A1之間燒角度，這樣有阻力的時候會頂出去
• 
  

20200120 CS scar pregnancy / GI bleeding / Adrenal vein sampling / PPH

• CS scar pregnancy / 
• 用掉一塊gelfoam才夠(左右各一半), pumping 5次
• 看胖瘦選RIM/RC1，年紀大(30up)可以選RC1
• RC1掛在L4附近，輕輕轉有機會跳到對側，或是用wire探；再不行或是找不到就打RM；還是勾不到就秒換RIM

• GI bleeding / 
• 順序celiac沒看到噴，SMA→GDA
• 只有看到GDA branch有稍微細變粗，懷疑出血，用micro勾進去打DSA看看；發現很末端小分支出血，用wire找找看
• 用1:10 NBCA
• 用1cc打NBCA，打很慢，總共打約1 cc (用3cc*3 打D50W)
• 10cc*1+18空針抽Lipiodol；3 cc*1+18空針直接抽NBCA，打進3cc*1(0.2ml NBCA+2ml lipiodol)；杯子倒D50W，抽三隻3cc；
• Microcatheter有救回來，用稀的比較好救，沒有明顯reflux到tip也比較好救
• GDA branch，轉一個大彎wire修很彎才進去
• 
  
• Adrenal vein sampling / 
• 右邊RLG
• 左邊JB2或是SIM
• PPH
• 用掉一塊gelfoam
• 對側DSA，栓塞；左側DSA，栓塞；兩側POST

20200116 IA

• IA
• right MCA distal M2 occlusion
• CTA 沒做(因為IV打不上)
• DSA看到distal M2 塞住，一開始看不清楚還做SPIN (但是好像沒有比較好看?)
• Sofia 5F 追不到M2 distal，改用4x20支架拉，Sofia記得用空針吸
• Special remarks
• Vein打不上可以考慮打CVC? 或是打Vein sheath?
• 
  

20200114 IA

• IA right MCA occlusion
• DSA看到inferior temporal artery和M1有occlusion
• Sofia plus到不了inferior temporal artery，在M1吸效果不好
• 用XT27放支架拉，一拉結果拉到M1全部塞住；再用Sofia吸才恢復原本樣子
• 最後用XT27追到M2吸，TICI2c
• Special remarks: 
• 如果RM看不清楚就打DSA，DSA看到M2以上且很彎不大條，考慮開Sofia 5Fr. 
• Solitaire 6 mm有點太長，不要全開(?)
• 
  

20200114 DAVF diagnosis

• DAVF diagnosis
• 患側ICA(5/8 or 4/6), ECA(1.5/5，不要reflux), VA(3/6 or 4/6), 對側CCA(7/11 or 6/9)，這樣才有complete study
• 結果 Right accessory meningeal artery pseudoaneurysm
• 治療：全麻，因為打Onyx會很痛

20200111 IA right MCA occlusion

• IA right MCA occlusion
• 使用Sofia plus
• 因為症狀有稍微好轉，一開始先上088打一組RM，088用80公分太短，只到distal CCA，硬塞到底才到proximal ICA，用90公分會比較保險
• ICA toutuous 嚕不上去，wire 一開始也上不去，本來想改用XT27，但是後來wire就有點頂到東西變loop上去了
• Sofia順利嚕到MCA，稍微擠一下確定沒有回血，開始用兩個針筒吸
• 一開始吸第一桶沒有回血，改吸第二筒，第二筒沒回血，改吸第三筒並開始拉，慢慢拉尤其過彎的地方，小心JUMP；過彎的地方如果JUMP很大而且回血，要考慮是thrombus跑掉，過彎的地方如果穩穩的下來卻回血，可能吸到針筒裡面；無論如何，只要確定管子通了而且裡面沒有血栓，可以在確認後輕輕打RM看看結果；如果還是沒有通就直接再上去吸。
• 在開始拉Sofia的時候，就把088的針筒也打開來吸
• RM確定打通，照DSA+DynaCT，結束。

20200110 Dr. 施

• Case5 Deep neck infection, 擺一塊vertebral  ody在前面就是有問題，前提是小朋友能配合吸閉氣(氣管要直直的), C2>=7mm, C6>=14mm
• Case 6 CCAM
• Protein S syndrome
• 
  

• 
  
• Case 10 TB
• AML, spleen low attenuation lesion
• Pelvic hugh mass, dx rhabdomyosarcoma, ddx PNET, neuroblastoma不像因為pelvis 血管還好? 
• Type Ia Choledochal cyst
• Lymphangioma, cystic hygroma, neck cystic mass, patho: lymphangiohemangioma，有血管成分就會有一點顯影
• Retrocardiac lipoma, encase aorta
• Gastric volvulus, Organo axial大小灣交換位置易有併發症，Mesentaric axial pylorus高於antrum
• 肚子脹，是不是有腸阻塞，量最大bowel loop, 和L1兩個pedicle比，比較大就是阻塞。Hirschprung, Ddx allergic colitis(rare)
• Close renal ectopia
• 出生後3~6小時空氣就該到ascending colon, ovarian cyst lesion 大於四公分怕torsion找外科處理，小於四公分觀察
• Severe brain edema, minimal SDH, child abuse
• 
  
• 
  

20200109 DAVF embolization

• DAVF embolization
• 可以打Onyx的五種導管 
• Apollo Onyx Delivery Micro Catheter (可以斷，要自費) 0.010 wire 
• Asahi有 0.008 wire
• MARATHON™ FLOW DIRECTED MICRO CATHETER 0.010 wire
• EV3 Echelon microcatheter 0.014 wire
• Scepter balloon 
• Rebar 最粗，少用
• DMSO Echelon 打0.4 cc，Marathon 0.3cc
• 記得打Heparin 80 * 體重
• 17.     越靠近nidus打越好? 要怎麼知道該停了不要再深入?  
• 理論上越靠近越好，打出來就是Nidus，即使有兩個branch要塞放太深會pass一個branch，選一個最大的分支打到reflux，ECA reflux也沒關係，ICA就不行因為管子若是斷在ICA會有問題。
• 16.     Onyx可以邊拉邊打? 例如遠端打完 另一條也有supply可以拉回來再打?
• 一開始做盡量不要，因為拉的時候容易JUMP。
• 15.     Balloon 通常打多久會鬆開?
• ECA沒差，ICA能短盡量短，有時候也不用打到很脹完全occlusion，有達到擋血流/wire/coil的用處就好；一定要接並打開flush預防型成thrombus，若是有flush ECA打多久都沒差。
• 14.     Balloon 打起來形狀很怪，是壓力不夠?
• (自己回答) Scepter也比較軟，打到完全形狀出來要打得很脹
• 13.     Onyx到底要打多慢?
• 能慢盡量慢，打到看到不想要的branch就停一下20~30秒，最常停一兩分鐘照個RUN看一下；若是想要打的branch就趁勝追擊。
• 12.     Safe margin 怎麼看?
• 要分兩個，一個是reflux的safe margin，基本上ECA都還好，ICA要注意不要年到太多管子；另外要看Vein safe margin，塞到靜脈或是不想要塞的地方就停一下，然後重做double RM再繼續打，如果還是跑到不想去的地方，就再停一下一陣子再打。打的時候會把第一組DSA放到螢幕上reference隨時看safe margin。
• 11.     會routine上三叉管嗎?
• 如果術前計畫會用到兩支管子就會用到，例如要放coil或是其他用途(或是用Scepter擋血管)
• 10.     上次用DA，什麼時候會用DA什麼時候會用088+ Navien?
• 如果血管很直DA可以上很高，那就用DA就好了，如果很灣，那就要用到Navien這樣support才夠。DA用6Fr.就好了
• 9.         要怎麼打nidus才會filling 的完整?
• 盡量擠
• 8.         打的方法除了一開始打很大力reflux proximal occlusion，然後再慢慢推，若是一開始就慢慢推可以嗎?
• 可以，而且要盡量慢慢推，一開始很大力打reflux是非不得已的做法；另外在體外test，沒有打的時候還是會在管子tip附近黏成一團。
• 7.         蒼蠅頭用不用的差別?
• 因為管子前端Hub有一些dead space，用蒼蠅頭比較不會把air 打進去
• 6.         打出一點點到vein也沒關係嗎? 會黏在壁上(?)
• 對，一點點黏在壁上沒關係，不要影響到血流就好了。
• 5.         MMA 一定用馬拉松塞嗎? 還是也會用其他的?
• 看粗細，一般MMA都蠻細的，用馬拉松塞比較好；如果是ICA就用自費約三萬可以斷的Apolo來塞比較安心。
• 4.         寶哥一律從MMA開始做，這個case也建議這樣嗎? (或是若有其他很粗的feeder，一樣建議這樣做嗎? )
• 對，用Marothon從MMA開始塞，盡量靠近lesion；然後再找最大的feeder第二個塞；如果有Cortical vein reflux而且看得出來是哪一條來的，可以先處理那條血管，畢竟阻止cortical vein reflux是栓塞的首要目標。只要用力擠，其實也會擠到其他動脈的supply，只要特別注意沒有看到vein就好了。
• 3.         要講哪些complication? 中風、出血、未完全栓塞、皮膚缺血...
• Delay venous infarction、reperfusion damage, infarction, vessel dissection, skin ulceration, pain, 
• 2.         Multiple feeder occipital artery 可以放在比較proximal用 Scepter塞嗎?
• 可以，不過還是建議進某一條比較main的branch塞會比較好
• 1.         過不去除了用balloon擋住還有其他方法嗎? 
• 可以燒管子
• 如果要放在Occipital 的某一隻打，會一次抽兩管以免不夠用
• Intermediate catheter盡量往上，因為marathon在MMA前進的時候阻力會大，用intermediate catheter support才會好
• 左側的Sinus Vein本來就壞掉了，就算有流到vein其實也還好 (所以診斷要看清楚)
• 
  

20200108 IA*2

• IA1: Right MCA, fat emboli
• ICA看以來很順就可以滑上去，實際上也很順
• 吸的時候可以往前擠，甚至過推過塞住的MCA(thrombus被吸進Sofia)
• 一次就打通！
• IA2: Right ICA and MCA, fat emboli
• ICA看起來鈣化很多，用0.035 inch wire順利帶上去
• ICA spontaneous 打通，開Sofia plus (如果沒有則先用088吸ICA)
• Sofia貼不到Thrombus，用XT27往前帶貼近thrombus
• 用兩個針筒一直更新吸力，拉住更新一次，要拉下來再更新一次
• Thrombus distal migration to M2，用XT27追
• 如果還沒拉下來就通了，可以考慮重做RM，然後直接再前進吸(要確定管子內沒有thrombus)；可以省拉下來時間
• Sofia過非Y型管的Valve容易受傷，要用introducer
•