20200109 DAVF embolization

• DAVF embolization
• 可以打Onyx的五種導管 
• Apollo Onyx Delivery Micro Catheter (可以斷，要自費) 0.010 wire 
• Asahi有 0.008 wire
• MARATHON™ FLOW DIRECTED MICRO CATHETER 0.010 wire
• EV3 Echelon microcatheter 0.014 wire
• Scepter balloon 
• Rebar 最粗，少用
• DMSO Echelon 打0.4 cc，Marathon 0.3cc
• 記得打Heparin 80 * 體重
• 17.     越靠近nidus打越好? 要怎麼知道該停了不要再深入?  
• 理論上越靠近越好，打出來就是Nidus，即使有兩個branch要塞放太深會pass一個branch，選一個最大的分支打到reflux，ECA reflux也沒關係，ICA就不行因為管子若是斷在ICA會有問題。
• 16.     Onyx可以邊拉邊打? 例如遠端打完 另一條也有supply可以拉回來再打?
• 一開始做盡量不要，因為拉的時候容易JUMP。
• 15.     Balloon 通常打多久會鬆開?
• ECA沒差，ICA能短盡量短，有時候也不用打到很脹完全occlusion，有達到擋血流/wire/coil的用處就好；一定要接並打開flush預防型成thrombus，若是有flush ECA打多久都沒差。
• 14.     Balloon 打起來形狀很怪，是壓力不夠?
• (自己回答) Scepter也比較軟，打到完全形狀出來要打得很脹
• 13.     Onyx到底要打多慢?
• 能慢盡量慢，打到看到不想要的branch就停一下20~30秒，最常停一兩分鐘照個RUN看一下；若是想要打的branch就趁勝追擊。
• 12.     Safe margin 怎麼看?
• 要分兩個，一個是reflux的safe margin，基本上ECA都還好，ICA要注意不要年到太多管子；另外要看Vein safe margin，塞到靜脈或是不想要塞的地方就停一下，然後重做double RM再繼續打，如果還是跑到不想去的地方，就再停一下一陣子再打。打的時候會把第一組DSA放到螢幕上reference隨時看safe margin。
• 11.     會routine上三叉管嗎?
• 如果術前計畫會用到兩支管子就會用到，例如要放coil或是其他用途(或是用Scepter擋血管)
• 10.     上次用DA，什麼時候會用DA什麼時候會用088+ Navien?
• 如果血管很直DA可以上很高，那就用DA就好了，如果很灣，那就要用到Navien這樣support才夠。DA用6Fr.就好了
• 9.         要怎麼打nidus才會filling 的完整?
• 盡量擠
• 8.         打的方法除了一開始打很大力reflux proximal occlusion，然後再慢慢推，若是一開始就慢慢推可以嗎?
• 可以，而且要盡量慢慢推，一開始很大力打reflux是非不得已的做法；另外在體外test，沒有打的時候還是會在管子tip附近黏成一團。
• 7.         蒼蠅頭用不用的差別?
• 因為管子前端Hub有一些dead space，用蒼蠅頭比較不會把air 打進去
• 6.         打出一點點到vein也沒關係嗎? 會黏在壁上(?)
• 對，一點點黏在壁上沒關係，不要影響到血流就好了。
• 5.         MMA 一定用馬拉松塞嗎? 還是也會用其他的?
• 看粗細，一般MMA都蠻細的，用馬拉松塞比較好；如果是ICA就用自費約三萬可以斷的Apolo來塞比較安心。
• 4.         寶哥一律從MMA開始做，這個case也建議這樣嗎? (或是若有其他很粗的feeder，一樣建議這樣做嗎? )
• 對，用Marothon從MMA開始塞，盡量靠近lesion；然後再找最大的feeder第二個塞；如果有Cortical vein reflux而且看得出來是哪一條來的，可以先處理那條血管，畢竟阻止cortical vein reflux是栓塞的首要目標。只要用力擠，其實也會擠到其他動脈的supply，只要特別注意沒有看到vein就好了。
• 3.         要講哪些complication? 中風、出血、未完全栓塞、皮膚缺血...
• Delay venous infarction、reperfusion damage, infarction, vessel dissection, skin ulceration, pain, 
• 2.         Multiple feeder occipital artery 可以放在比較proximal用 Scepter塞嗎?
• 可以，不過還是建議進某一條比較main的branch塞會比較好
• 1.         過不去除了用balloon擋住還有其他方法嗎? 
• 可以燒管子
• 如果要放在Occipital 的某一隻打，會一次抽兩管以免不夠用
• Intermediate catheter盡量往上，因為marathon在MMA前進的時候阻力會大，用intermediate catheter support才會好
• 左側的Sinus Vein本來就壞掉了，就算有流到vein其實也還好 (所以診斷要看清楚)
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