20170429 IA for VA thrombosis

• 24小時內可以動脈取栓
• 29號早上起床發現異常，作brain CT沒看到明顯異常，晚一點作brain MRI看到pons DWI有hyperintensity，接著做CTA發現有VA thrombosis，開始做IA已經晚上九點多了
• 右邊VA hypoplasia，所以使用左邊VA
• Pcom沒有打出來，可能前循環的壓力太大或是有小血栓
• 一開始使用吸栓，吸兩次吸不下來，改使用支架取栓兩次才順利打通
• TICI 2a

20170428 TAE for renal bleeding

• Left renal bleeding
• J curve
• P't is under H/D，可以塞死一點較沒關係

20160427 TACE

• TACE S4a, S2 tumor
• 病人腎功能較差，所以使用等滲透壓顯影劑
• 打完第一組，大致可以看出腫瘤位置後就直接對血管栓塞
• 剛好勾的進去，不過因為血管太小支造成部分refux，有些左肝部分也有造成栓塞

20170426 HCC rupture, HCC, oral bleeding

• HCC rupture
• 大顆腫瘤常常會有shunting，不要塞太多，Dr. 洪遇過兩三個肺栓塞，做到一半或是剛做完開始喘
• 使用Lipiodol 5ml，再補上gelfoam，不使用化療藥物
• J curve可以進去就放進去，不然藥要打很久；不過要小心血管痙攣

•  HCC S1
• CT下看不出來腫瘤位置(hypovascular)，使用cone beam CT對著供應該區肝臟的血管栓塞

• Tonsillar tumor: oral bleeding from left lingual artery
• 病人OHCA到急診，因為上次追蹤影像是四個月前而且影像是有變好，所以Dr.顏希望追蹤CT同時看看有沒有active extravasation
• 勾進ECA打一組DSA沒有看到明顯出血，根據CT解剖構造勾進Lingual artery，看到extravasation，把管子放更深，用coil從遠端塞回來。
• 管子一度從破口伸出去，有一個coil放到oral pharynx裡面。
• 因為血管可能因為痙攣比較細，coil無法順利捲起來；這時候可以考慮使用glue，不過因為管子放不深使用glue可能會危險，所以使用gelfoam.
• 這裡也是可以使用glue，不過要泡濃一點而且泡glue要時間(濃一點又怕容易卡管，急診case還是用gelfoam較快也較安全?)
• 在推coil因為ASASHI micro較軟，一推就彎掉，之後可能不要用Asashi或是把guiding H1 catheter放深一點當作支撐。
• 做完栓塞後做DSA，lingual artery完全沒有顯影，也沒有collacteral 造成出血，成功栓塞。
• 病人離開angio room時SpO2 100%, SBP 120↑, HR 120上下(栓塞時最快達到140)；回ICU當下，SpO2 100%，據說是endo被血塞住? ICU Dr. 林囑咐把endo拔掉之後血氧開始掉，之後CPR，後來病人expire。

20170425 TACE with TANDEM BEAD

• TACE with TANDEM BEAD
• MRI看到三顆腫瘤S6, S5/8, S7(最大) 腫瘤
• 因為患者腎功能較差，使用滲透壓較低顯影劑，然後在第一組DSA就看到三顆腫瘤和疑似供應的血管，直接對血管栓塞
• 原本看到動脈很彎而且口很窄，一進去就往右上走，CHA和spleen artery好像呈直角，本來想開RH的，不過後來還是先J curve試試看。
• 4Fr J curve一開始很不好勾，因為aorta下面很彎，celiac剛好在很彎的起點(下面開始彎)，這樣的血管不容易慢慢往下拉勾血管，很容易jump，也不容易把開口對著前面勾，上次有用J curve勾到之後wire彈出來，就再也勾不進去了。這次還好CHA curve看起來不難做，wire也很順利進到CHA，不過要到proper hepatic artery的時候J curve彈出來，遇到這種情形把wire慢慢往下拉有機會可以勾回去，不然就要重勾；送wire的時候把J curve橋到稍微拉直(不要有J的形狀，要呈現有點像H1那樣，這樣送wire的時候力量就不會把管子往上頂。 
• 第一組看到有tumor stain，供應的血管看起來不難勾，沒有shunting就可以開藥了。
• 4 Fr一開始進到proper HA 要pass LHA，結果一下子jump並且把血管拉直，進太深了，往回拉之後發顯血管有bead spasm，之後遇到不要進太深，寧可用micro
• 因為S5/8那顆小顆的看起來勾不進去，所以用micro進深一點，慢慢往回拉看到有出來，就在這裡打栓塞藥物。可以比orifice稍微深一點點，打藥物的時候可以稍微用力一點打到稍微refux一點就會進去了。
• Epirubicin 20 mg泡在1 ml dis water，一共100 mg 泡在5 cc dis water裡面；不知道是不是水比較多，TANDEM 75um/2ml 只要15分鐘就loading完成了。
• loading裡面盡量不要有氣泡，這樣在搖的時候才不會產生更多氣泡，後來在抽上清液的時候也比較不會因為氣泡往上跑把BEAD往上帶。抽的時候用手抽而不要用推的。
• S7腫瘤塞不夠死，後來用Embozene 100 um(橘色)再補。
• 栓塞完，拉到RHA前面(pass LHA)作一組不打顯影劑和打顯影劑CT，因為BEAD已經塞死了，所以只有打1.8/27，但是看起來還是有reflux到LHA，代表塞得很死。沒看到其他顯影的腫瘤，Complete treatment！！一共只有打兩組顯影劑。

20170424 TACE VA stenosis mimic thrombotic stroke

• TACE
• 做到最後因為塞掉大支的anterior branch，靠近diaphragm病人開始說腹痛，接著發抖、喘到三十幾下同時有wheezing，手腳冰冷導致SpO2一度量不到。雖然沒有氣喘病史，不過一天抽1~2 PPD菸抽了三十幾年，有可能是疼痛導致COPD急性發作?
• 給予Simple mask 6 L/ min 後，SpO2都有100，喘有慢慢改善
• 回病房後有開始spiking fever.
• 上週有個頭部診斷做到一半也是開始發抖的，回病房後有發燒一次，接下來就沒燒了，所以已經出院。

• 原本今天凌晨因為頭暈去彰化秀傳急診，稍微好轉後回家，然後今天下午四點開始說話不清楚被送來急診
• 晚上做完CTA疑似VA阻塞，來做IA，八點左右通知，九點多送到結果沒有shaving，九點多才puncture。
• 先勾到左邊VA，看到嚴重狹窄導致血流上不去，要勾右邊VA的時候一直勾不進去，李院長說直接把左邊VA用氣球擴張，擃張後血流就順利上去了
• 8 Fr sheath, neuron 070, 2.5x20mm Maverick  Monorail balloon catheter，一共angioplasty兩次；VA遠端還有一個狹窄，不過已經解決急性問題，那個狹窄就之後再從長計議。
• 隔天下午E3VTM6，M完全恢復了

20170421 TACE MCA aneursym

• AVM s/p for follow up
• No residual AVM
• Aneurysm
• ICA plague 小心
• 兩側VA不好勾，可以考慮在innominate打一組(用tonic 把手的artery綁起來) 診斷而已不用硬要勾進去
• P't chillness

• TACE
• Accessory RHA from SMA, RHA partial thrombosis(dissection?)
• RG from LHA的分支，第一組看不清楚，要注意 (所以告訴我們為何勾進去還要打一組)

• TACE
• Anterior branch 垂直RHA(雖然celiac angiogram看起來是一個順順curve，但是CT看起來卻是垂直的)，wire角度要修大一點
• LHA from LG，小心往胃的小分支，要放深一點，小心不要refux

20170420 MCA fusiform aneurysm, LLL lung cancer with hemoptysis, Right ICA stenosis s/p stenting

• LLL lung cancer with hemoptysis
• Scope看到有出血，來做栓塞
• Femoral artery進入Aorta sheath放不進去，改使用stiff wire才上去，wire常常勾到不想勾的血管，所以最好wire上去之後沒必要不要拉下來。
• RLG勾不到bronchial artery，一直進入intercostal artery，因為太彎了RLG會jump，沒辦法確認是不是勾到所有血管，所以後來改打aortography
• 改使用pigtail 90 cm 放到arch開口向下打 18/36 壓力700 psi(吳自己也不確定是否正確)
• 沒有看到bronchial aretry，無法栓塞；和家屬解釋後送回ICU。

• Right CCA因為arch太彎進不去(wire進得去，但是推導管的時候一直往distal arch鼓) 即使放到ECA很深的地方仍然無法，慢慢推也上不去。
• 改使用Sim2，主任說他會在descending aorta故意勾進intercostal成形再往上推，或是在ascending 和心臟成形
• 成形後是一個U字形在ascending aorta，然後一個順順的curve往下，瞄準要勾的血管後慢慢往下拉就會彈進去了，要拉出不對的血管反而要推
• 很大的MCA M1 aneurysm，可以使用pipeline
• Pipeline一定要量到Lumen實際大小，不能太大，不然會被拉長，造成side hole變大，失去flow divergent的效果
• ICA pipeline一定要做VA看一下PICA位置，如果PICA，這個病人動脈瘤在MCA所以就算了
• 這個病人動脈瘤比較大，放Pipeline之後可能還要塞幾個coil
• MCA有許多perforator，塞完pipeline一定要講中風風險
• 自費項目接受度，講angio seal，看患者家屬態度，可以接受angio seal，其他自費項目也比較能接受。
• Sim2

• flush排空氣不要太快，不然會有一堆氣泡無法處理。先把控制閥拉到distal，然後關閉控制閥，接上點滴後慢慢排空氣，排好之後把壓力打起來。
• 放完anigoguard之後，其他stent都是從angioguard的wire套進去；記得要抓緊wire不要被往上送了
• 這個病人的ICA大概五點多mm，用5 mm的angio guard有點太小，可能要在大一點用到6mm才不會一直被拉來拉去，但是要小心不要用太大，昨天的病人因為太大造成有點vasospasm
• Angio guard有個套子，放到位置後慢慢把套子退回來就會張開了
• 放入管子以前，用針筒把tip flush一下
• 壓力槍使用：
• 先吸取稀釋過1:1顯影劑，然後慢慢推到排空空氣
• 氣球先用addapter加一點稀釋過顯影劑，然後使用接藥的方式接上壓力槍
• 接上針筒
• 排氣：一開始先連通針筒和壓力槍，輕輕轉一點點藥到針筒排空空氣，然後連通壓力槍和氣球，開始負壓吸並且彈氣球，盡量排空氣球內空氣。接下來連通壓力槍和針筒，然後鬆開壓力槍並且往前推一點藥到針筒，然後連通壓力槍和汽球，重覆這個動作三到四次。
• 打氣球：連通壓力槍和針筒，輕輕轉一點藥到針筒排空空氣；然後連通壓力槍和汽球，把壓力槍立起來避免打入空氣，然後慢慢打到2等一下等汽球脹起來(這時候要調整汽球位置在狹窄處)；氣球脹起來後再打到想要的壓力。到達想要的壓力後放開flow，立刻抽出氣球裡面顯影劑，儲存影像。
• 張開支架的時候，要一個人把sheath和guiding抓住
• Angio seal拉出來的時候塑膠軟管不要拉出體外，要把體內的結和止血棉往下推，不然止血容易失敗。

• PICC
• 左手放到45右手放到40
• TIP到carina下面一點點
• 外面留6公分(洪)

20170419 Carotid stent(right), TACE, PTCD

• PTCD
• 先放三根wire，之後放三隻double J catheter
• 因為DJ有在開口有個環可以拉到體外，這樣放第二和第三根的時候才不會被往內推
• 最後三根線再一起剪斷
• 這樣膽汁不但可以從DJ流出，也可以從三根之間的縫隙引流。

• Carotid stent(right)
• 一開始氣球擴張兩次，壓力打到6 atm
• 第一次氣球擴張不夠開(本來血壓120以上，第一次擴張後大概剩100)，放完支架後有用氣球做第二次擴張，這時候有突然的跳asystole，病人大概兩三秒叫不醒，叫醒之後有比較混亂大概十秒(躁動)；後來問病人，他說他那時候做了一個噩夢，之後回ICU後血壓和心跳都比術前還慢。
• 後來取回angio guard以前有打顯影劑test，血流有相對stasis，不過取回angio guard後血流就恢復正常了
• 會暫時asystole是否因為對側的collacteral較差，而這一側的血流又因為Angio guard/疑似有thrombosis造成血流上不去，大腦缺血所以突然asystole，或是因為壓迫到carotid body造成副交感神經興奮引起低血壓?
• 補充閱讀；
• Dysautonomic responses during percutaneous carotid intervention: principles of physiology and management. (  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25131191 )
• Determinants and outcomes of asystole during carotid artery stenting.  ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21861740 )

• TACE
• 上次沒有做cone beam CT，沒有塞到S7的腫瘤；這次有作CT就可以看到腫瘤的地方沒有Lipiodol retention
• 上次有在多條血管漂lipiodol，不過沒有tumor stain，所以可能是肝外來的
• CT看到疑似從Celiac上面一點點走出一隻右側橫膈動脈，使用RLG勾不到，用micro去撈也撈不到
• 這次就把往S7分支塞掉，有看到新的一顆腫瘤有Lipiodol retention
• 小洪說S7有可能是往下的分支再往上走，之後有遇到S7腫瘤可以考慮做CT看看。
• 和臨床聯絡與和家屬解釋無法做的原因(勾不進右橫膈動脈)，建議進一步做RFA。

20170418 TACE, DAVF embolization, CC fistula diagnosis

• Big high flow type A right carotid-cavernous fistula
• Left VA fenestration  ( https://radiopaedia.org/articles/intracranial-arterial-fenestration)
• Left VA with common trunk PICA and AICA
• Brain 血管攝影一定要讓catheter在血管裡面順，也就是血會自動從catheter reflux出來，不然若是管子對著血管壁打顯影劑，可能會造成spasm或是嚴重到dissection
• CC fistula如果灌到cortex vein就相對比較急，因為會造成brain edema；這個case有facial vein drainage所以相對比較不急，病人症狀也比較沒有那麼嚴重
• VA診斷不要上太高，容易傷害重要血管；這個case放在過lingual artery就好了，如果是oral bledding就要在lingual artery以前
• V1: segmental cervical muscular and spinal branches
• V2: anterior meningeal artery, muscular and spinal branches
• V3: posterior meningeal artery
• V4: anterior and posterior spinal arteries (ASA and PSA), perforating branches to medulla, posterior inferior cerebellar artery
• 治療以前從artery 使用氣球，偶爾會造成ICA occlusion，塞的時候要從前面開始塞不然血往前灌到ophthalmic artery會造成眼睛更腫

• DAVF from right occipical artery s/p endovascular embolization
• Scepter balloon and Onyx 18 1 cc
• meningohypophyseal trunk沒有栓塞，因為一旦reflux就到ICA了太危險
• 如果Onyx可以確實達到DAVF位置，其實可以連meningohypophyseal trunk一起治療，仍要小心從meningohypophyseal trunk reflux到ICA(因為有打氣球，壓力很大)，這個case剛好reflux到ICA開口附近停下來，差一點就進入ICA。如果怕的話，其實可以放一個氣球到ICA塞住，這樣就不太會reflux到ICA裡面了。

• TACE
• Accessory LHA from GDA，其中橫的那條分支mirco catheter一直進不去，回去看CT發現orifice相對比較窄，不然那個curve應該不會太難進去
• Celiac一開始就往下走，所以用RLG掛在開口，用microcatheter進去
• Celiac curve太奇怪，一開始以為是SMA所以沒有打到portal phase(所以後來勾進LHA補打)，之後遇到開過刀的要特別注意

20170417 TACE, Carotid stent*2

• LICA  ostial  severe  stenosis:  about  78%, 67 y/o male
• 先把wire放到ECA這樣支撐力才夠guiding才放的進CCA
• 放完filter後，用氣球撐大，然後放支架(右手抓住尾巴左手脫衣服)，最後收回filter。
• 氣球要先把空氣用壓力槍吸出來，至少吸三次。

• RICA stenosis, 77y/o male
• 因為是critical stenosis，先使用小的balloon撐開把filter放上去，這樣之後用比較大的氣球撐的時候才不會有血栓跑上去造成中風
• 員林廖說balloon可以用兩個健保可以給付，支架好像也可以用兩個?

• TACE, 74 y/o
• 原本要做portal vein embolization，因為病人怕開刀，副院長陳說開刀風險高所以就改TACE
• Portal vein embolization風險：
• 可能會造成puncture site PV trauma
• 塞完另一邊可能仍然長不好，就不能開刀
• 塞的那邊腫瘤可能progression，就不能開刀
• 腫瘤progression可能會吃到另外一邊，就不能開刀
• 病人實在太胖，摸不到pulse，看CT femoral artery是patent的，所以照著CT的解剖位置(head內1/3，高度head中間)puncture，成功puncture到。
• 箭頭指的是CT底下看到S8-5-1腫瘤的feeding artery(RHA branch and MHA)
• 後來何說放在RHA proximal塞，cystic artery有塞到pt肚子很痛
• MHA和LHA的小分支疊在一起，不仔細看還沒發現有MHA
• 左邊有一顆小腫瘤沒有塞，因為pt實在太痛了

小記

• Aorta要勾進CCA如果guiding 上不去(guiding太硬，不一定轉得上去)，可以用兩根soft wire或是甚至三根soft wire，stiff wire反而不好用而且可能會trauma
• CCA要勾進ICA，micro wire可以稍微shaping一下
• 軟到硬：navien<neuron<guiding<shuttle
• 關於管徑大小：使用前最好看一下內外徑
• 7Fr的guiding可以放進7Fr的sheath，但是7Fr shttle就要用到8Fr sheath
• 6Fr sheath可以放進兩根microcatheter，7Fr可以放三根，但是如果含有stent的micro 6Fr 就放不近兩根會卡
• 
  

20170414 TACE BEAD and SAH A com aneurysm

• HCC for TACE
• 79 y/o male with multiple hepatoma
• DC bead( 70-150um 1 vial/300-500um 1 vial) plus (50mg Epirubicin in 2ml distilled water for 1 vial, total 100 mg Epirubicin
• J curve and microcatheter

(1,2,3,4)

1. Celiac angiography

2. Pre TACE CT

3. Post TACE w/o contrast

4. Post TACE with contrast

• Diffuse SAH
• 50 y/o male
• Bilateral ICA and left VA angiography
• H1 catheter
• SPIN 都是3ml/18ml(delay 1秒，總共打六秒，如果放比較高就delay 0.5秒)，看到有疑似動脈瘤改用biplane做一組(ICA 5ml/8ml)，用SPIN 轉出好的角度做Bi-plane。 
• Due to wide neck and the aneurysm in trifurcation, coil embolization is not favored for this patient.
• 描述Aneurysm: location, size, morphology(lobulated), projection(anterior, superior), neck(wide), rupture?
• 解釋(家屬可能不知道Acom在哪裡): 眼球後方