20170525

• PTCD
• 先用sono從9~10肋間(?)找到bile duct(探頭放後上前下)，因為沒有很脹所以先找靠近center的位置
• 扎到膽管後，打藥確認位置，打一點顯影劑看看，如果不在膽管內就前後橋一下，還是不行就用超音波重新定位，確定到膽管裡面後就把膽管打脹；打完針留著(把剛剛打得洞塞住才不會漏)
• 從周邊膽管進入，確定curve是順的(因為等一下要用力推過狹窄的地方，不順的話會無法施力
• 可以用flow guide(用Flow下壓壓看，確定位置) ，因為剛剛有打顯影劑了，不一定要再用超音波，可以踩著flow打角度，看要往上還是往下一點
• 扎到之後，先放穿刺針的wire放進去，然後放KMP，之後換成比較硬的wire，如果cureve不順可以考慮換成C1
• wire如果頭進不去(力量不夠)，可以讓wire往回哲變成一個Loop往前推
• 用dilator 8, 10, 12 Fr.，8還有機會彎，10和12完全不能彎(太硬)，所以一開始進真得
• 
  
• Portal vein stent
• PPH
• 內髁動脈打3/18
• Pigtail 放在主動脈末端打19/40
• TAE
• Mammo biopsy mammotone

20170524

• 
  

20170523

• 
  

20170522 TACE / Aneurysm / Splenic rupture

• TACE / 
• Viable tumor
• 這次勾比較進去，沒有塞到往上到S8的branch，病人就完全不會痛
• procedure約1hr 28 min
• Aneurysm  / 
• CT angiography shows an aneurysm at left posterior communicating ICA, about 6mm in size, narrow neck, project posterolaterally. 
• No significant vasospasm. 
• An aneurysm at left posterior communicating ICA, with SAH, IVH & hydrocephalus. Fisher Grade 1. None evident 4.  
• 左邊的PCA直接從Pcom來，沒有P1所以不適合栓塞，會造成大片中風
• Splenic rupture
• CT: Splenic injury with contrast extravasation and associated hemoperitoneum.
• 疑似網上的branch有出血
• 把網上的branch塞掉，再照一組確認沒有出血，結束

20170519 TACE*2

• TACE Right lobe
• 往下的小branch進不去，放在proximal塞
• TACE Right lobe
• S8 viable tumor，往上的brainch塞死

20170518 PICC / TACE BEAD with iliac artery rupture / TACE / Vaginal bleeding / Portal vein stent / Renal biopsy

• 20170518 PICC / 
• 92 歲，右手找不到適當vein，左手太彎wire進去就Kingking沒辦法做
• 肉和皮膚很鬆軟，幾乎沒有肌肉固定血管
• 同一處有三條動脈和一條小靜脈，往上trace看到靜脈走在動脈下面
• 入針處斜一點
• TACE BEAD with iliac artery rupture / 




• Massive hemoperitoneum
• 使用軟sheath，wire上的去但是J curve推不上去 (很卡)
• 改用RC1就推的上去了，但是做完第一組celiac後就進不去 (我覺得可以把wire放深一點就能進去了(陳沒有放進GDA)，不過不是我做純粹紙上談兵)，改用RH (看curve用RH比較好進，之前兩次也是用RH)
• 換用硬的sheath，放到CIA比較彎 水平走的那段，有阻力；病人突然說會胸痛胸悶，這時候看到EKG有STD
• 找急診來? 後來血壓降低，離開時SBP 75
• 下午做CT，發現大量hemoperitoneum，有contrast extravasation
• 家屬指著臨床陳(GS VS)的臉洗臉說是不是有醫療疏失
• 薛打電話和感謝謝(CVS VS)、並和周(RAD VS)說明情形
• 陳(RAD VS)說puncture site也有dissection，有可能先dissection後再進入lumen
• 找CVS謝放Viabahn，從SFA cutdown，retrograde放stent

• TACE  / 
• P't 的狀況OK，塞到segmental portal vein跑出來，這時候就要停了
• Vaginal bleeding / 
• 星期一剛做完，沒看到extravasation，後來病人流血到shock
• 打完一組 6 / 18 一樣沒看到extravasation，因為病人有症狀，所以還是決定把看起來有點像小小pseudoaneurysm塞掉，周來看過也說若不塞掉可能會大出血
• Micro 勾不進去，勾進去剛打glue就clot，後來用4Fr放在開口塞
• 用NBCA 1:4 (20%) 塞掉兩側internal iliac artery
• Glue泡法
• 一隻1 cc 抽glue 1670 元
• 一隻 5 cc 抽lipiodol/ 另一支抽glucose water
• 一隻 3 cc泡 glue，用針頭從前面打入3 cc空針 
• Gluecose water rince完後打藥，打到段落或是看到reflux就立刻拔管以免黏住，拔出來立刻flush，不過micro通會塞住wire放不進去
• 塞完一側管子卡住，開新的RIM放在同側開口塞，塞完拉入sheath (通常用micro打，塞完拉入 4Fr) 
• 塞完AORTA(6/20)做一組，發現External iliac artery也有supply，因為EIA造成腳黑掉風險較高，所以沒塞
• Portal vein stent  / 
• 支架要自費，費用根據有沒有氣球不一定
• 先用sonoguide puncture到RPV，
• Inphase，可以看到針尖進入PV
• 打顯影劑確認位置，有條NG可以當marker
• 放入wire後退出puncture針，放入KMP後把wire放到SMV，KMP也放入SMV
• 照RUN 5/20 ??? (忘了)
• 看到portal vein沒有很窄，周回辦公室看CT，之後仍要放支架。PV分支處也有一點窄，如果之後要放支架再放一隻架過來就好。
• 量壓力差(狹窄前後+SMV)
• IV set+空針筒+3way+無菌尺(也可以用puncture針的那個有刻度的塑膠套代替)
• 換exchanger wire(很長，盡量放深)，放10 Fr. sheath
• 陳請周進來放stent(沒有氣球)，說是怕JUMP
• 先開一點點支架調整位置，之後再打開支架 (rince 內外)
• 支架會縮短，可能根據狹窄處卡住，兩邊往狹窄處縮短
• 如果太長，可以在卡住之後推，人工縮短支架
• 使用16 x 40 mm stent
• 術後量壓力差(狹窄前後)
• Post做一組4/16
• Renal biopsy
• 有看到出血，delay 15分鐘再掃一次看有沒有擴大
• 洪delay 5 min 看到擴大/ 10 min 沒有擴大，回病房
• 陳問有biopsy到cortex嗎?，洪說沒有正常的cortex

20170517 PTCDR / HCC TACE / GI bleeding small bowel / SAH ACA aneurysm

• PTCDR
• S/P hepaticoduodenostomy
• 先打藥造影，顯影劑很順利到小腸
• 80 cm 軟wire，放進去(小心不要放到side hole)，抽出pigtail，放入剪短的C1
• 用Kelly把wire夾出直角(像硬凹手指那樣夾，不是夾著TIP再凹)
• 把wire放入小腸中，盡量放到順向
• 用dilator 8,10,12 (放12 Fr管子)，原本管子是8.5，所以8 不一定要用
• 不論是進或是退，有阻力就慢慢轉，10以上dilator很硬，進到小腸要輕要小心
• 12Fr 管子進入小腸後就把stylet抽出來，把管子放深
• 用縫線固定，怕lumen被縫線壓扁可以先把STYLET插進去
• HCC TACE 
• CHA有一枝到勾回來的，(邦做)wire修很彎才進的去
• CT可以看是往前還是往後走
• GI bleeding small bowel
• Celiac打一組沒看到
• SMA打6/12 有看到出血，用micro放進去送去開刀
• 因為沒有塞，所以報micro報告打試著栓塞但是fail
• SAH left ACA A2 aneurysm
• Suspected azygus right ACA A1 segment to supply both ACAs are found. No identified left ACA A1 segment is seen on left ICA angiography.
• The pericallosal artery is arising from the base of aneurysm.  

20170516 Vaginal bleeding TAE/ HCC TACE / Carotid angiography/ Trans stomach pancreas biopsy

• Trans stomach pancreas biopsy
• 風險：腹膜炎、胃穿孔、胰臟炎、出血、感染
• 術後分三天，第一天喝水，第二天清質，第三天流質，OK才可以吃
• 要垂直胃壁近針不然穿不過去。
• (我自己想) 進針發現沒有穿過胃，要注意深度不要JUMP，會戳到aorta
• Vaginal bleeding TAE
• 放在aortic 打藥 
• No contrast extravasation
• 因為病人疑似有 Fournier gangrene，栓塞會造成感染更嚴重，所以不栓塞
• HCC TACE 
• 兩側multiple，溝進分支打藥
• Cone beam CT delay要至少五秒，不然liver parenchyma不會顯影看不清楚腫瘤位置，只能看到血管
• Carotid angiography
• Ophthalmic artery infundibulum dilatation
• TACE 延長住院天數
• 減少時間，做完celiac就開藥

20170515 Uterine TAE

• Uterine TAE
• 使用RUC
• 對側未成形直接溝到IIA栓塞(謝說成型後比較好勾uterine，不過還是沒有RC1好用)
• 同側一開始成形困難，後來不知怎麼的就成形了(原本已經要開modified RH，看起來curve比較小)；看起來往上彎的部分比標示的點還要distal?
• 一樣放到Internal 栓塞
• HCC for TACE

20170512 Double J catheter; Pain control

• Pain control
• 超音波技巧：先看著in plane先看著針進去到適當位置再用影像去找針頭，入針點距離探頭大概一公分左右
• Double J catheter (right)
• 同上次，使用7Fr sheath
• 一開始不要使用硬wire，會不敢使力戳，也不好操作
• Pigtail如果不好控制方向，可以把wire在pelvis繞多圈圈然後換KMP，可以找人幫忙送catheter減少跑出來風險 (左手最好抓緊wire和皮膚，最好能在flow下看)
• 
  

20170511 Carotic stent, TACE

• Carotid stent
• TACE
• Exophytic tumor: suspected from right inferior phrenic artery

20170510 TACE femoral artery dissection

• TACE
• Due to femoral artery dissection, the TACE was held.

20170509 Residual CC fistula/ PTCDR/Double J/ Carotid stent / Pipeline follow up / shoulder capsulitis TAE

• PTCD-R 小心管子不要跑出來
• 打一組biligram，鬆開縫線，放入wire
• 注意wire不要從side hole跑出來，必要時可以踩flow 打角度確認wire沒有走到side hole。
• KMP角度如果不適合，可以改用RIM等管子
• Double J 小心管子不要跑出來
• 打一組pyelogram
• 放入guide wire，盡量放到UB；小心管子不要跑出來
• 抽出管子(記得剪縫線)，放入6 Fr短sheath
• 如果wire放不進膀胱，使用KMP支撐
• 邊轉邊推，建議在UBJ打一組藥確定路徑再鑽比較安全
• 可放一年的Double J 6Fr x 24 cm，沒有線(正常有線)
• 換成硬的wire(Terumo STIFF，咖啡色)放入膀胱，可以在體外線test管子和pusher順不順
• wire全程建議要用很濕的濕紗潤濕，避免不必要的阻力
• 邊轉邊推Double J和pusher，確定管子到膀胱可以把wire抽回來看一下有沒有捲起來
• 近端卻認位置可以捲起來(最重要是遠端有進入膀胱，近端有side hole較不用太擔心)，推的時候小心不要推過頭，抽出wire和sheath讓管子捲起來，大功告成。
• TAE for shoulder capsulitis
• TAE for CC fistula 病人有聽到脈搏聲音，懷疑有residula fistula
• 先ICA打一組藥，看到有vein drainage
• 照SPIN轉到適當角度
• 嘗試把管子放入破洞，放進去打一組確定在破洞裡面
• 栓塞coil x 5
• Post angiogram 沒有看到ophthalmic vein，沒有cortical vein，但是仍有一條往下的vein
• 先追蹤，等往眼睛和腦部的vein栓塞比較完全後再去把往下的路堵住
• Pipeline follow up
• No residual?
• Carotid stent
• Carotid stent

20170505 PTCD R; Dural AVF type IV

• PTCD R with 3 doubt J catheter

• Venous occlusive disease and Dural AVF, type IV. 

20170508 HCC TACE / CT guide biopsy air emboli in aorta and coronary artery

• CT guide biopsy air emboli in aorta and coronary artery
• 18 G biopsy gun 剛放進去，還沒有biopsy就看到air emboli 出現在ascending aorta和coronary artery
• 趕緊右側躺，讓空氣不要太快打出去
• 因為coronary 有空氣，所以HR一度降到30多
• 因為腦部本來就有brain metastasis意識本來就比較差，所以意識沒有明顯變化

• 
  
• TACE
• LHA posterior branch 不容易進去

• TACE
• Occlusion of celiac orifiec
• From SMA
• 影像上傳錯誤，DSA和CT不同 (以後記得對照姓名)

20170504 CC fistula; Carotid blow out; scar pregnancy; TACE

• CC fistula
• 使用五套flush，動脈兩套靜脈三套(兩根micro使用三叉管)
• 因為是靜脈竇，第一個線圈大小可以考慮用長軸，而不適用長短軸平均
• 同時Puncture動脈和靜脈，動脈放一個氣球到破口處，如果線圈會跑到ICA就把汽球打起來，也可以把汽球打起來減少血流幫助血栓形成。
• 靜脈穿刺的時候可以用double needle，用空針筒維持負壓，穿刺到靜脈後把軟針推進去就好了。
• 一根micro放到oph vein附近，另一根放到出口。主任先塞出口附近，薛會考慮先把oph artery 塞起來，塞完不要急著拉下來，拉出cavernous後，test OK後再拉掉，不然拉掉之後可能就再也進不去了。

• Carotid blow out
• NPC
• 放在CCA打藥，以後有出血如果沒有特別做CT可以考慮放在CCA打7/11
• Viabahn Endoprosthesis, Gore, Flagstaff, Arizona ；可以用在carotid blow out
• 可以trapping，不過要先確認對側Acom、從同側VA來的Pcom足夠。此病人不夠所以會有大片中風。如果在CCA看不清楚，可進入ICA在ICA打比較多藥(6cc/9cc)確定collacteral情形
• 放支架必須吃抗凝血藥，可能會指不住血或是造成更多出血，而且塞住的情形也不少見。另外神外可以做bypass手術

• Scar pregnancy
• 短sheath
• RC1
• RUC 勾internal iliac artery 很OK不過因為轉catheter傳不到tip，造成在上面打結
• RC1 可以當作curve比較大、比較硬的J curve
• 做Loop: 先放到iliac 分支，然後開口朝下放入wire進入external iliac artery(一定要進入external iliac artery不然不夠長) ，把TIP放到ischial tuberosity附近後，用wire另一端放到分支以前一點點，抓住wire和catheter邊轉邊一起往上送，這樣loop就形成了。wire離分之有一點點距離，不是用wire去頂(不然容易到對側去)，重點是要「轉」
• 注意一定要用5 Fr.的管子不然容易斷。(所以J curve不適合)
• 上面有一點"麻花捲"沒有關係，注意不要往下拉太多(造成結被拉緊)或是arm不要做太短，不然上面的"麻花捲"容易打結。
• (自己想法) 注意catheter上面的字，不要轉超過270度，最好不要轉超過180度
• FOV不要關太小，隨時注意上面麻花捲狀況
• 邦哥因為看別人斷過所以從不做loop，寧可用RIM勾到後開micro
• RIM因為前面的勾勾arm太短，loop放不進去容易卡在總髂動脈分支處下不去
• 進入內髂動脈後，就一邊打藥一邊尋找要勾的血管，邊轉邊前進直到勾進去，小心不要轉超過360度容易打結(自己想法)
• 收Loop: 放到對側external iliac artery 然後把麻花捲打開，再來打開loop之後就可以拉出來了
• uterine artery用5Fr RC1 打藥的時候，另一隻5ml裝顯影劑大概裝2cc就好，這樣比較濃可以做比較快(僅限5Fr 才不會卡管子)
• 因為做比較濃，所以塞到一兩次stasis就夠了。
• Post放到Common iliac artery 打藥: 打3 ml /15 ml；把管子向著internal 內側打這樣可以把藥比較多打進internal iliac artery 。 

• TACE
• 血管很細，有三隻，把主要的腫瘤塞掉
• 
  

20170503 Scar ectopic pregnancy; Internal bleeding(warfarin overdose); CT localization

• Scar ectopic pregnancy

• Internal bleeding(warfarin overdose)

• CT localization

• MG and iodine-contrast medium

20170502 PICC; CC fistula; ICA malformation

• PICC

• CC fistula

• Left ICA malformation

20170501 PICC

• PICC
• Suspected lymphoma
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• 先用超音波掃，定三個點(用in plane定比較準；Doopler確定是靜脈，可以用B mode看pulse，壓壓看，最好)，消毒與鋪單

• 因為管子是4 Fr. (1.33 mm) 盡量找2 mm以上的血管比較好進
• 小心出血，出血後超音波下是亮的就看不到針尖了
• Tonic 可以綁起來幫助puncture，血管比較不會扁掉，不過小心不要綁太久
• puncture完放入wire，可以用flow看一下wire位置，OK後把傷口用刀片劃大一點
• 要用刀片劃開前針先不要拔，減少把wire切斷風險 (刀尖從入針點proximal一點，往proximal劃一點，一隻手拿棉花棒止血)
• 拔出針放入Sheath，可能會不太好放，如果不好放用刀片再把傷口劃大一點
• 拔出sheath內stylet和wire，放catheter，catheter放到左手45公分，右手40公分，小朋友會短一點，外面留5~8公分(大部分留六公分)
• Tip放到carina下面一點點
• 拔出Sheath，拔出catheter內stylet，放入固定投，鎖上lock。
• 注意還有沒有在滲血

• HCC TACE
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