20200330 Gastric antrum bleeding from RG

• Gastric antrum bleeding from RG
• Antrum anatomy大多從RG或是GDA來，CT看起來像從RG過來的
• 一開始celiac有看到出血，但是勾進GDA沒有看到，拉回來一點打還是沒有，但是reflux後有看到淡淡的extravasation
• 後來仔細看發現可能是RG來的，一開始開口看錯位置，以為從CHA分出來，後來wire不小心進了一條奇怪的血管(轉270度)，管子放進去看看發現就是這條
• 打1:4~1:5 glue
• 一個鋼杯裝D5W
• 10 cc 兩支 Lipiodol + D5W
• 3 cc 兩支 用針頭打Lipiodol進去準備沖micro+抽NBCA
• 1 cc 四支 一支泡NBCA+兩支打NBCA前沖習慣手感，一支準備沖(若NBCA全打完不夠時候沖管子)
• 18號針頭兩支 Lipiodol + NBCA
• 如果要泡1:5 以下的話，要用3 cc的泡才不會不夠
• 泡完搖的時候針頭要接上才不會亂噴
• 威醫師會NBCA+Lipiodol倒在塑膠碗裡面搖一搖再抽
• 霖會用3 way pumping
• 邦放在管子內搖

20200327 PTCD / Retroperitoneal bleeding

• PTCD
• 兩側IHD dilatation
• 注意沒有sense家屬
• 注意針的角度和超音波探頭角度，要一致不然看不到
• wire容易進小分支，可以用KMP直接推推看
• 不接袋子，除非一直從傷口滲出來(internal drain 效果不好) 再考慮接袋子
• Retroperitoneal bleeding
• 右邊L3 用RC1 勾 (puncture左邊)，轉到朝後就可以勾了
• L4可以用RIM(同側EIA)、RCI curve (對側)
• 
  

20200326 Right carotid stent

• Right carotid stent
• CCA很彎，所以選088；wire不易進ECA
• 下次先看好ECA走向和鈣化位置
• 好不容易進ECA，但是直接近lingual 支持力不夠，後來轉一下放到superficial temporal才解決
• JB2送到proximal CCA之後送088，好像快掉下來，第二次把JB2送進遠端ECA才順利把088送上去
• 支架到inominate卡卡的，088往下掉，後來解除RM後邊看邊送，才順利送上去(還好沒掉下來，不然filter很危險
• 如果stent送不上去，可以先拿出來，考慮用兩支硬的wire再把guiding送高一點 
• 或是用JB2+wire但是要小心
• 患者血壓忽高忽低，在剛放完支架到200 mmHg，趕快氣球上去A兩次，才降到130
• 氣球選4mm，血管大概5mm，打到腰身不見再大一點點
• Star close 6 Fr. 關 8 Fr. 有點勉強，還是會滲
• 先用刀片+ Kelly畫開傷口
• wire進去，換sheath
• 拔到stylet
• 進Star close到底"咖"一聲，回拉一點點
• 按屁股2到底開花，往回拉到有阻力，然後換不同角度輕輕拉到有阻力(注意不要太用力)
• 按3到底(會破壞原本sheath)，傷口如果開不夠大會卡卡。
• 稍微提垂直一點點，按4 Fire

20200325 Remove rupture port-A / PTCD

• Remove rupture port-A 
• 摸到femoral artery往內側puncture，送9Fr. sheath (為了拉出抓到且對折的port-A)
• ONE Snare套到推外套，轉轉看port-A會不會動，往遠端推看有沒有順著port-A走
• 抓到往回拉，最好可以抓到中間讓他對折
• 拉到Sheath對折，全部進9 Fr. sheath後連Sheath一起撤出，用止血棉止血
• PTCD
• 四天前滑脫，但是一直有流出來(昨天250ml)
• 用IV軟真放進去打顯影劑，看到流進CBD
• 用Still wire鑽鑽看，因為之前管子直接近CBD，所以這次穿過原本parenchyma tract之後進入peritoneum，後來好不容易進入CBD；但是又鑽出CBD到peritoneum(可能腫瘤吃穿)，後來用pigtail+軟stylet順利直接放進duodenum
• (硬的Stylet有laceration風險要小心)

20200224 IA / PICC

• IA right MCA occlusion s/p tPA
• 患者雙手都很有力，懷疑通了
• Flush 先不接，用JB2做個RM (其實不用勾進去，在inominate作RM就好)
• 用Sofia plus 6F，推到ophthalmic還是卡住，把XT27放遠，有點tension後，活塞式的前後push就過了。
• Stent打開看起來沒有窄，不過拉兩次拉不下來
• 血管太彎，Stent很難上去，要很用力推，小心不要折到，脫XT27也以頂支架為主，不然會被一起帶下來
• Sofia可以放兩根0.035+一根0.018wire，理論上還可以再放一根0.018但是忘記嘗試；XT27+0.035會卡住；XT27+另一支microwire就OK。
• PICC
• 第一次有回血，但是wire送不到subcalvian，流血不順，但是dilator送的進去，不過管子送不進去， sheath沒有回血，懷疑dissection?或是手皮很鬆送到subcutaneous，或是送到小branch
• 第二次重新puncture，sheath就有回血了。

20200323 SAH diagnosis no aneurysm / SAH Acom aneurysm

• SAH diagnosis no aneurysm 
• wire往外側iliac bone 走，可能有到superficial circumflex iliac artery，拉回來到femoral bone 上緣再轉一下tip就好
• 最好一開始wire就朝內側(轉wire的套圈)
• SAH Acom aneurysm
• 前兩顆Cashmere放不進去，都是先圈兩圈然後被推出去，後來換microvention才進去
• 後來問業務，cashmere適合不規則形狀動脈瘤，不會自己圈起來，而是會往壁抵去填滿，Cashmere都是14system
• Microsphere會自己圈起來，9mm以下都是10 system (9以上有18system)
• PGLA進去把前一個coil推出一個loop，要小心

20200319 IA, basilar artery occlusion

• IA, basilar artery occlusion
• 嘉基CTA看到懷疑BAO，患者煮飯煮到一半倒下
• CTA type 3 arch，左右一樣粗，右邊C2那裏比較彎；arch有penetrating ulcer
• Sofia 070約1.78，可以放兩支0.035 wire? 下次試試看
• Rebar 有27和18
• 右邊Femoral很彎：考慮硬的wire在裡面，JB2退出來的時候wire一定要在裡面，不然JB2經過sheath必折到。
• 一開始Sheath進去不順，沒看flow硬塞進去(!?)
• JB2+088進不去，發現sheath折到連wire都過不去，wire也折到 (JB2太彎，tip進sheath就要進wire以免折到sheath)
• 想用stylet撐直sheath，但stylet已經被operator丟掉，後來找到088 stylet，成功用stylet把wire穿過折到的sheath
• 本來想換6Fr. shuttle，但原本sheath是8Fr.會漏血，所以換8Fr. 90 cm shuttle，換新0.035 wire
• JB2進subclavian，shuttle帶不進subclavian
• 0.035wire 進VA，JB2跟上VA，shuttle一樣帶不進subclavian，JB2彈下來
• 用硬的wire換8Fr. sheath，wire不出來進088+JB2
• JB2進VA，088帶不進去VA
• JB2上VA C2前，看到嚴重spasm，在這裡做DSA(?)
• 換marksman，進不去JB2(?) 
• JB2撤掉，088掛在subclavian，marksman直接上VA，進太快tension 太大，088掉到aorta
• 撤掉088換070+JB2，進到VA C2前，同時撤掉0.035wire+JB2(????????)
• Marksman進不了070，sheath+070在femoral折到
• 想改從左手做，發現A line在左手，秒放棄 (可以改用8Fr shuttle + 6 Fr. shuttle!?)
• Fail，在白板上寫下左邊VA阻塞A line不要放左手(?)
• 放Angio seal發現puncture site在pelvis裡面
• 右腳一包hematoma，Mefix黏緊

20200318 IA left MCA occlusion and stenosis

• IA left MCA occlusion and stenosis, right weakness, aphasia
• CTA 第一組遠端collacteral就來了，代表可能長期狹窄所以collacteral很好
• CT看到很多low density，代表可能昨天就發生了
• Sofia Plus 070 Valve鎖太緊壞掉，改用Navien 072? (6F)
• 有回血，到T zone跑掉或是沒成功，不拉下來直接往前吸
• 用0.035 (0.89mm) wire 帶Sofia上去，吸兩次不通，因為狹窄。往回拉到Tzone就回血了
• Rebar 18 帶 4x20 mm Solitaire上去，兩次拉的分支不同 
• 拉完部分通，看到狹窄，用Balloon  Sprinter Legend 2.25x15 mm angioplasty
• 一分鐘打一個bar，打到腰身不見就停(一次打2.5 atm，一次打3 atm)
• 第一次2.5 atm，follow DSA又縮回去，所以A第二次，A完馬上照相
• 做完約七點，患者凌晨症狀又加劇，可能又塞住