20190327 indirect CCF 栓塞

• Indirect CCF 栓塞
• Special remarks: 
• Asashi的guide wire沒有coating，雖然控制方向很方便，但是對於鑽血管不適合 (還是用有coating的 soft tip)。
• 器材:
• 步驟：
• Puncture A: 和一般血管攝影一樣single punture，放6Fr. sheath(預計用Envoy放到右邊ECA)；剛好遇到有點彎，換硬wire解決。(也可以慢慢拉回wire，趁血管稍微變直的時候把sheath 推進去，這個技巧在ICA可以用用看，不過因為在EIA比較硬可能辦不到)
• Puncture V:使用 18 號長IC，把屁股拔掉，接有抽一點水的10 cc空針negative pressure往A內側入針(可以用手摸sheath然後往內扎比較準)，扎到之後送內軟針，然後送guide wire。然後放8 Fr. sheath。(用8Fr. 是為了放guiding，希望能在guiding裡面塞兩隻micro(一隻塞coil另一隻保險起見可以打Onyx，雖然後來還是用headway打Onyx)，可是後來因為只有headway上去所以沒有放第二支micro。Guiding過心臟以前留著stylet，這樣可以一路直直往上不會亂跑(最好在flow底下看)。
• Envoy前面夠硬，不用introducer，前面有curve可以溝血管，和H1有點像，勾到ECA後可以放深一點到主要的feeder。然後做一組SPIN
• 作SPIN有幾個目的，可以看到main feeder，可以看到cavernous sinus的大小以選擇適當coil大小，可以看到drainage vein。
• DSA打2.5/5這樣動靜脈比較不會互相干擾(?)
• 一開始guiding找不到進到jugular vein的路，一直進到右邊subclavian，後來原來是放過頭，拉回來一點點就找到了，但是到了sigmoid sinus的時候，從A打藥發現好像不是走這條路下來，可能已經thrombosis掉或是關起來了，這時後有兩個方法
• 先鑽鑽看能不能鑽出IPS。目前先選擇這條路。會選擇這個方法是因為有找到疑似IPS的路徑，只是後來有點bird beak好像關掉了，但是看起來有機會可以鑽過去。
• 把guiding拉下來，找到目前draining的路往上走。
• 打RM，有個小技巧可以避免動脈干擾，就是先推動脈相，之後再踩RM就會只剩下靜脈RM的影像。(不過要先做過動脈RM，知道大概過多久可以看到靜脈，時機才抓得準)
• 因為guiding前面不夠彎，沒有辦法頂住支撐用來鑽IPS。試了幾次鑽不過去，就改用JB2支撐(本來想用H1，後來看過JB2的形狀覺得會比較適合)
• JB2支撐後還是進不去，後來改用soft tip秒進，看來要鑽血管或是狹窄的地方，還是要用有coating的，我後來用手摸Asashi的wire的確沒有很滑順。
• 管子順利進到Cavernous sinus，往前走到眼靜脈入口處繞個彎；打一組DSA，雖然是micro 但是壓力用300 psi，1.5/5 ，看清楚血管構造。看到眼靜脈被打出來了。
• 先圈一個busket，然後塞小一點coil。這次申請10支PGLA(最主要數量決定coda)，10支Axium，還有另外十隻其他coil。
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• 先打，晚點整理
• 遇到阻力可以試著再用一點力量推推看，如果還是阻力很大就要調整位置
• Onyx prepare
• 全部用 1cc空針(Onyx *2, DMSO *1, 一般*1打水和顯影劑用)，這樣手感才會一致
• 一隻抽0.8 DMSO，另外兩隻各抽0.75 Onyx(一管1.5 cc)
• 要先打的那管Onyx接上蒼蠅頭，把水盆拿到table上。
• 使用Double RM，一定要先打顯影劑test手感，同時確認打出來的顯影劑會跑去哪裡，然後連打三隻水把顯影劑沖乾淨。
• 打Onyx要很慢很慢，即使要打掉前面DMSO的dead space一樣要慢慢來。
• DMSO打 0.4 cc (這個量通常足以填滿可以打Onyx的管子的dead space)，打完後catheter屁股朝上disconnect後補一點點到完全沒有空氣，接上蒼蠅頭+Onyx慢慢打。
• Onyx打完或是打到結束之後，catheter屁股朝上negative pressure抽出來。
• 抽一點guiding的血丟掉，以免Onyx殘留在裡面，再照相post的時候被打出來。

20190326 VB junction stricture

• VB junction stricture
• Special remarks
• Navien 125 公分，沒有算到catheter屁股一小段，要注意。
• 右邊VA常常非常彎，如果影像上或是上次DSA有看到，可以考慮直接從手作
• 超音波in phase好像很容易扎歪? 尤其要扎米老鼠的brachial artery的時候
• Neuron 088, Navien 125公分/90 公分
• 因為下面太彎，雖然第一次.35 wire有進去，但是後來就進不去了
• 後來從右手動脈做，先用088頂住開口，然後送wire和Navien 進去。
• 最寬處約4.X，所以用3.5 Balloon去A，
• 後來要放支架的時候，千鈞一髮剛好趕到
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20190318-0322 CT guide Biopsy

• 切片比較靠近basal lung，盡量不要由下往上，容易因為吐氣肺部網上就掉出來(?) 
• 所以從上往下(?)

20190316 On IC(sonoguide), Sonography guide drain/ HCC rupture

• On IC(sonoguide), 
• 一開始先選手米老鼠兩個耳朵，雖然有puncture有回血到軟針卻放不深，可能血管真的太細了
• 右邊脖子沒有打到(但是有回血) 一開始太有自信沒有用棉棒定位，即使血管很粗，雖然扎得到卻沒辦法把軟管送深，所以之後還是要定位，然後要確定病人不會轉頭，因為轉頭後血管位置(尤其是靜脈)幾乎都會跑掉。
• 不確定有沒有打在血管裡面，可以用超音波看Push 水有沒有把組織dissection。不要相信老人說沒事，老人皮膚很薄，皮下組織很多，一點點水不一定會不舒服。
• Sonography guide drain/ 
• 用curve探頭對於大包、要放比較深的drain比較好有整體的評估。
• One step 刀片還是要畫至少和管子一樣粗，不然管子幾乎會被擋在soft tissue那一層。
• HCC rupture
• 第一組celiac DSA我本來以為沒看到出血，後來回來用大螢幕看就看到了。所以CT coronal腫瘤的位置還是很重要，最好一開始一定要看好。
• 雖然腫瘤在S5/8，卻是同時由MHA、LHA(主要)支配。
• 因為感覺主要從LHA來，所以勾進MHA打藥的時候要到比較晚期，才會偶爾一陣一陣跑出腫瘤的feeding vessel。(很快就被LHA沖掉)
• 還好micro剛上去剛好進去血管裡面，所以就塞7 cc lipiodol。
• 塞gelfoam的時候感覺好像逆流到奇怪的血管，本來以為是extravasation，但是我有確定位置，然後也沒有做出可能傷害血管的動作，所以就不理它
• 後來塞完gelfoam用力推顯影劑的時候才看到奇怪的血管，後來證實是LHA來的分支。
• 用力栓塞gelfoam結果reflux到LHA血管(反而沒到MHA)，剛好把LHA也塞掉
• 再往回拉回MHA用gelfoam塞死一點，最後在右邊打一組DSA，結束。

20190315 PICC 11y/o F

•  PICC 11 y/o F
• 定位的時候用棉棒戳小朋友前先秀棉棒給他看，比較不會哭鬧。
• Tonique一定要確認有綁好，不然戳過血管的手感很不明顯。
• 小朋友如果肉肉的，建議用single細針比較容易穿過去，不然用IC針血管一直被往深處推
• 因為洞很小，一定要確認離關節距離。這次鋪單洞離關節太近，還好一開始沒有on上不然可能會跨過關節
• 姿勢很重要，做到腰酸背痛，床的位置一定要夠高，然後拿超音波的手最好有地方可以靠，這樣可以比較穩。
• 一樣進針瞬間會痛所以要快 (小朋友會啊一聲)
• Sedation使用dormicum和Ketamine (1cc?) 使用Ketamine會高血壓；Ketamine通常一分鐘內會睡著，Dormicum要一陣子。
• 打了Dormicum會嘔吐，要小心。尤其小朋友一直咳嗽，一定要注意。
• 有感覺進去後，可以再平往前一點點再送guide wire，送guide wire一定要鬆tornique不然會卡
• 用23 G 針打local 還不錯，洞很小也不太會流血。用刀片畫洞真的不用大(2mm應該就夠了，sheath 5Fr. 也才 1.67 mm)，最重要是要和進針的洞相連，只要有相連Sheath就不會太難放。 (洞畫太大會很容易流血。)
• 固定方法，先消毒，然後塗保護膜，扣上扣環再黏固定貼，不然先黏上固定貼會很難扣上扣環
• 一開始要留一個小紗布來摺成四分之一壓入針處

20190308 Carotid blow out / GI bleeding / HCC left lobe / HCC S5

• Carotid blow out / 
• 之前ECA有塞過coil，這次又出血→懷疑blow out.
• puncture沒有對位置(有問過)，從inguinal 往下一點點，比上次puncture還要外側一點
• sheath 進去，送H1管子
• 診斷DSA，看到CCA blow out.
• 因為ICA已經不見，請家屬近來解釋確定要栓塞，
• 用.35 coil，但是推不出來 (後來結束後嘗試才發現很大的coil相對咬比較緊，要很用力推
• 改用3瓶 1:1 NBCA
• 材料：NBCA*3、塑膠碗、5cc空針、D5W、Lipiodol
• 一個塑膠碗裝D5W
• 三瓶NBCA抽到同一隻5 cc 空5針，用Lipiodol補到5 cc變成1:1
• 準備好沖的管子(通常用有Lipiodol)
• 先用D5W衝管子，然後把NBCA接上慢慢打
• 
  
• 小檢討
• 下次再ICA或是大血管要打NBCA，記得要用3 way打，轉換前施加一點壓力比較不會逆流
• 盡量不要reflux到管子，不然管子tip黏到東西就完蛋了 (或是CCA以上要用NBCA可以考慮上guiding 或是用long sheath) ；
• 當看到NBCA卡在TIP，先轉一轉看會不會掉下去或是變密一點，如果還是沒變，那就要非常快速拉出來，以免掉到VA裡面；post 記得確認VA flow
• GI bleeding / GI說 Duodenal 擃張，
• supraduodenal artery: 先勾到proer然後往下拉找有沒有問題。
• HCC left lobe / 
• 打藥要非常慢，小果才會比較好。
• HCC S5
• LHA從SMA來，不知道為何J curve送不深

20190305 Right ICA stenosis for carotid stent (威+顏) / PICC

• Right ICA stenosis for carotid stent
• Previous stroke episode.
• Materials: 8 Fr. Sheath, Neuro088, JB2, Cortis stent, Angioguard, 自費生理監視器 (98XX 可以監視BP、CO)
• Steps
• Sheath 放完打4000 U Heparin
• Neuro 088先用JB2帶到distal CCA
• 診斷DSA
• 上Angio guard到 distal cervical ICA 
• 前端沖水後，把前端filter拉近管子裡(和boston很像，只是boston要注意水要回流比較遠)，然後整條抽出來
• 前端看ICA形狀走向，不要修到太彎以免上不去 (用adapter修比較不會修太彎)
• Adapter可以先不要完全撕開以防萬一
• 到達定位脫衣服：先固定token，把衣服撕到Y型管，然後把Token往前到Y形管開口然後鎖緊，繼續邊拉邊脫衣服直到最後一小段，把Token鬆掉拿掉，慢慢拉出最後一小段衣服，完成置放
• 放Cordis支架self-expansible (7x40mm) PRECISE stent，記住狹窄處在C3上緣，bifurcation在C4上緣，以免RM跑掉措手不及
• 因為狹窄處在離ICA CCA bifurcation有點距離，所以本來目標是放到ICA裡面，不過後來還是有蓋到一點CCA
• 放支架的時候，是固定尾端那支然後脫衣服。不過尾端那支還是要有一點點往前推的支撐力量以免掉下來，顏說有點像pipeline可以開比較密 (?)
• 一樣請人抓住Guiding (Neuron 088) 以免掉下來
• 放完支架做RM，看起來還是有一點狹窄，用5x20mm氣球PTA
• 把Filter收下來，記得Neuron088 記得回抽沒有thrombos再接藥打藥照相
• 看Angio seal能不能用，拉到EIA，送wire進去，把sheath拉出來，放入angio seal第一部分，看到回血，把wire拉出來，接上第二部分，往回拉第二部分卡住，然後兩個部分一起拉出來。顏說兩個部分一起拉的時候左手不要壓住，這樣綠色的內管才出得來，看到內管馬上抓住。威會拉一陣子再剪斷。
• 威會先倒消毒水
• 結束
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• PICC
• 以前放過很多次了，這次從左手放沒辦法放到SVC，一直進到對側
• 可能是之前放的比較淺，所以在那裏造成狹窄(?) 所以這次放到subclavian vein就結束。

20190304 Dural AVF 栓塞

• Dural AVF 栓塞
• 威說，以前從MMA經驗，70%一條就結束，或許下次可以先做MMA
• 顏說，她還是會先考慮做比較prominent的那條；不過她也有說MMA因為在骨頭裡面，所以硬擠效果應該也不錯，而且有reflux也不怕，所以他可能下次也會考慮先做MMA。
• Materials 6 Fr. Envoy DA, Scepter balloon catheter, Marathon microcatheter, Onyx 18 (6% EVOH) *4
• Steps:
• 上次診斷VA有點spasm所以沒有做完整VA診斷，這次勾左邊VA確認沒有feeder (上次VA用JB2有spasm，或許考慮不要用太彎的管子做VA診斷
• 先勾到ECA做診斷，因為occipital比較proximal，一開始放過頭，往回來一點打DSA做診斷 3/6
• 確認feeder有三條，occipital/posterior auricular / MMA，考慮先從最prominent的塞；
• 確認要做的safe margin，減少塞到奇怪與非預期血管可能性。
• 先把Envoy用.35 wire放進occiptal 轉彎前(DA比較軟才能這樣做，不然會spasm)，使用Scepter catheter到occipital裡面，打藥照DSA確定位置(300 psi)，然後把balloon打起來，開始打Onyx
• Scepter balloon prepare: 方法
• https://www.youtube.com/watch?v=4hn8DqbtdUk
• 在水中，可以把tip朝上讓空氣排更乾淨 (因為排氣孔在TIP)
• 打Onyx
• 準備三個針筒組，黃色抽DMSO(打0.4 cc)，另外兩支抽 Onyx 個抽約0.7~0.8 cc (一瓶1.5 cc) ；要抽另外一瓶Onyx就開另外的針筒，蒼蠅頭先接到其中一管Onyx
• 以下都用double RM
• 先用顯影劑test位置正確，然後沖NS沖到沒有顯影劑再多沖1 cc NS 1~2管
• 先打DMSO 0.4 ml，之後接上有蒼蠅頭的Onyx開始打，打的速度要慢，可以像TACE一樣但是不要有太明顯的pump動作
• 遇到往不想要去的地方，先停30 秒，然後繼續打，如果仍然往不想要去的地方跑，則停到 1.5 分鐘，然後再打，注意若有往想要的地方跑，要一鼓作氣打才會塞得好
• 注意頭皮會痛所以血壓會飆高，
• 另外一個人可以從Envoy DA打對比劑 test栓塞成果
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• Occipital 結束改做MMA
• 用Marathon microcatheter, 配上 .010 wire
• MMA一開始wire過不太去，把wire前面修一個勾勾比較好進，wire進不去有時候可以用管子推推看，兩個一前一後慢慢前進，wire不要和body一樣一直轉，可以用fluoro看位置轉到想要的方向，要注意ECA很容易spasm
• MMA有 reflux比較沒關係，不要跑到maxillary artery就好，管子最後要拉先release tension再拉
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• 最後做dyna CT，確認有部分Onyx沿著Sigmoid sinus壁往下流，我們一開始以為是posterior auricular，但是後來看這條血管應該要彎彎的，直直往下就有問題。不過最後CCA DSA vein是完全通的，應該不會有什麼問題。
• 如果MMA沒辦法進到太遠端，只好泡很稀的NBCA來栓塞

20190303 超級數字力

20190303 超級數字力
    上過好幾堂MJ老師的課，對於MJ老師的教學技術實在佩服，不論是一天班、兩天班、回娘家、梁寧30獎等活動，現場氣氛熱到不行絕無冷場，真的很佩服。
  MJ老師的財報課，雖然講義內容、投影片大同小異，舉的案例、用的梗、說的笑話、使用的音樂都一樣，但是每次聽都有不同的收穫，因為MJ老師一直在進化呀！我覺得上課除了學財報之外，每次上課的用戶體驗也是值得學習的地方，如果這次的回訓有問卷回饋，相信NPS應該也是接近滿分的高分吧。
  回到財報的部分，上過MJ的課之後就有把幾家公司列入觀察名單，這幾家公司在2018 十二月的微股災的確也有受到影響，並且在2019一月漲回來還創新高，更是印證了MJ老師這套的厲害之處。這次可惜在年底沒有多餘資金可以入場；下次再遇到類似的股災，應該不會再錯過了。
  最後真的很感謝現場的許多工作人員，不論是常常跟在MJ旁邊的小甜，還是當天自願幫忙的工作人員們。一整天跟著有點狂的MJ老師應該也是蠻辛苦。有這些工作人員的幫忙，讓整場活動更是順利。期待MJ團隊的下個活動！