20170727 TACE / left frontal AVM from ACA / TACE with BEAD

• TACE 
• S8腫瘤，右邊塞完之後，才知道左邊有沒有supply，可能是因為右邊塞完導致血流阻斷，左邊就趁機過來。所以要把右邊塞完之後，再溝進左邊作CT確認
• Celiac 開口狹窄，術前CT看到疑似有個septum但是沒有鈣化，有可能是soft plaque?
• J curve掛不太進去，不過掛進去就可以卡蠻緊的
• CHA水平往右邊走，甚至有一點點往後，wire很容易進到spleen (畢竟J cure是往前掛) 看能不能轉轉看wire朝後進去
• Left frontal AVM from ACA 
• Case開始做以前要聯絡VS
• MRI看起來feeder好像是MCA，結果主要來自ACA
• 要說明隨時有出血風險
• TACE with BEAD
• 病人上次塞MHA後，有胸口悶痛的情形所以沒有繼續做
• Hepa泡藥方法：
• 化療藥物回來之後，打一半進去有微球的玻璃瓶等十分鐘，再全部抽出來打進剩下的化療藥在等一小時，一般半小時左右就可以loading完成了
• Loading 完成後把上清液抽掉，Hepa可能吸附效果最差，上清液最紅
• 加入顯影劑，因為是用50 mg所以我加到25 ml，顯影劑越多比例越大，打起來看得越清楚，有沒有reflux越容易看到
• Loading後的微球會膨脹，小心塞管
• Hepa最後用了38 mg，感覺左邊最大顆那顆可以考慮一起治療?
• 最近有個DC bead治療完T-bilirubin達到22，那個病人栓塞完(75 mg)還有使用Embozene，不知道是塞太死還是肝癌復發(AFP上升)，明天會抽viral load看看情形

20170726 TACE / Spleen rupture

• TACE
• CHA有個三叉分支(LHA、RHA、GDA)，因為CHA往LHA是直直往前走再往上，使用新的TERUMO wire有倒鉤，導致放不進去
• 病人的身體有轉動，導致和第一組位子不同
• 用Micro打藥可能會有laminar flow導致某些血管打不出來
• RHA有分出MHA，在DSA有看到tumor stain不過cone beam CT沒有，推測是因為cone beam CT使用沒有稀釋的顯影劑，加上比較細的micro (2.2 Fr，一般2.8 Fr. )所以delay 5秒不夠，肝臟的組織還沒有顯影，腫瘤當然也看不到。比對CT和cone beam CT可以發現腫瘤周圍的血管都有出現不過肝臟的顯影很差，證實這個假設
• 對著RHA塞完全沒有tumor stain，因為病人切過S67，所以RHA塞起來看到邊邊有一點cresent shape lipiodol retention
• 後來以懷疑extra-hepatic suppley結束
• Spleen rupture
• 看不到正常走向、正常顯影的spleen，可能就是走到rupture的血管

20170724 TACE / TACE Y90 stage I

• TACE Y90 stage I
• 用Coil塞掉GDA
• 打完MAA去核醫科
• TACE
• RH 掛不緊，micro稍微推一下就退出來了
• ASHAHI的wire比較硬，遇到比較大的轉彎就過不去了。

20170725 TACE with BEAD

• TACE with BEAD (TANDEM)
• 兩側femoral artery太彎，軟的wire先上到至少到heart高度(因為軟的wire後面也是會比較硬一點)，先把sheath稍微推進去(或像周之前直接用短sheath)，然後進catheter(建議用4Fr.)，然後再換硬的wire把血管撐直。硬的wire前面一小段也是軟的(但是還是比較硬一點)。也可以一開始直接就用硬的wire，不過puncture針會刮wire，硬的wire怕一開始在經過Puncture針送wire時會被刮得更嚴重。
• 或是直接用TERUMO的長、軟sheath
• J curve在wire放深一點是可以推進去，不過因為下面太彎所以很卡，之後遇到很彎的血管建議直接用RLG掛口，再用micro catheter，RLG掛很緊，幾乎不會跳出來。
• 血管太彎造成RLG拉下來的時候變直(血管成ㄑ形如左下圖)，後來直接在這裡轉catheter成形。(順時鐘轉? 血管上方本來就比較朝後面，再繼續往後轉就可以成形了)
• 因為LHA有胃和橫膈膜的分支，用coil塞，後來又看到很多往橫隔膜小分支，所以不適合用微球栓塞，量起來1.38 mm、1.72 mm，用2  mm coil OK，用3mm稍微太大捲不起來；用了三個血流還是很強
• BEAD 化療藥越少loading越快，37.5 mg只要五分鐘左右就好了(75mg大概15分)；一開始上面的NS要抽掉不然可能會影響binding。不過周和陳都不抽調直接用0.8 cc的化療藥打進去混合(上次混50mg 等了快半小時)。
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20170718 TACE with DC bead / Left CC fistula follow up

• TACE with DC bead 
• Celiac 若進不了common hepatic artery，可以考慮把管子朝左，這樣wire進去頂到壁後會反彈進入CHA
• MHA先向左開口再180度往右，micro進不去，後來把4 Fr. 往上到開口附近(一開始把4 Fr. 上到CHA時打顯影劑test時候有打出來看到MHA) ；所以在任何地方打藥，建議都可以存一組，手推藥也可存，尤其是之後會需要勾進去的血管，可以幫助決策。
• 4 Fr. 上去打藥就看到MHA非常明顯，這樣micro的 wire也比較容易進去，而且上比較高掛比較穩(之前放在CHA就整組彈出去)，後來順利慢慢進、一推一拉順利進去。有時候進不去可能是血管spasm可以等一下下。
• 使用3way打BEAD可以隨時pumping，左手可以把3 way固定，右手用 3 cc慢慢打藥，這樣就不用擔心會拉到管子，3 cc打完要加藥也不用另外排氣很方便。pumping時可以把10 cc立起來，這樣空氣就會在10 cc裡面順便做到排氣。
• 顯影劑可以多一點點~15 cc，這樣打起來也比較不會卡管、也比較不會很快就stasis可以打比較多藥，這樣塞得比較好。(周會配到15cc，陳用 Hepasphere配到25 cc)
• 一開始BEAD上清液可能含有生理食鹽水會影響binding? 所以會建議抽掉，不過每個人有不同做法還是建議問一下。
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• Left CC fistula follow up
• 症狀：突然聽不懂家人講話、然後嘴角往上歪；MRI DWI左邊有訊號上升
• 左邊CCA不好進，H1逆時針 or 先進右邊往回拉一直直接彈進左邊subclavian，可以考慮順時鐘轉，就順利彈進左邊CCA了
• CC fistula可以打 2/6 接著打 5/8，打2/6是要看IPS有沒有出來
• 通常recurrent會使用Onyx塞 ，不過上次因為看起來還好所以沒用，
• 可以打Onyx的管子 (其實主要是怕DMSO)
• 阿波羅: 自費兩萬多
• Setter? balloon本來就可以打Onyx
• Marathon
• 這次還是可以試試看能不能進動脈，然後打氣球，Vein因為左邊已經封住，考慮從右邊進去
• Onyx仿單? https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf3/P030004c.pdf

20170717 ACA A2 aneurysm s/p embolization / Nutcracker syndrome

•  ACA A2 aneurysm s/p embolization
• Puncture small bowel terminal ileum
• 胖的人puncture針不要太斜，因為很胖會沒入太深可能會太高
• IA cefazolin
• Nutcracker syndrome
• 右邊puncture後C1管子放到左邊腎靜脈，打藥看回流方向，看到有往卵巢靜脈流，把C1拉回來看到管子彈下去卵巢靜脈，用coil把這條塞死
• 架腎靜脈支架，支架會變短??
• 拉回來看右邊血流方向如何，看到往pelvic流，用coil塞調?
• Therapeutic Embolization:
• > Previous MRI revealed stenosis of the Lt renal vein, with varices in the Lt adnexa, and nutcracker syndrome is impressed ; thus PTA was indicated. 
• > Via Rt femoral approach, venography of the Lt renal vein, Lt gonadal vein, Lt internal iliac vein, Rt gonadal vein and Rt internal iliac vein was performed. Reflux with contrast medium stasis of the Lt gonadal vein and Rt internal iliac vein was noted, and embolization of these two vessels was performed using metallic coils. 
• > Angioplasty of the Lt renal vein was performed using Wallstent 12 * 40 mm successfully. 
• > Follow-up venography revealed total obstruction of the embolized venous structures. 
• > The patient tolerated the procedure well.
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20170715 Tongue CA breeding

• Tongue CA breeding
• 嘉義人在署彰治療，本院沒有影像
• 口外不確定是哪一邊，請病人先做CT確認位置
• 口外不喜歡塞PAD，幾乎沒有止血就送過來(連加壓都沒有)；下次遇到口外要請他們先塞PAD稍微止血
• Gelfoam塞不住，改把catheter放深一點靠近出血位置塞coil

20170714 TACE / CC fistula / GI bleeding

• TACE 
• tortuous 
• 從一個trunk往前/後走出來再往上，這時候可以把catheter送靠近開口再慢慢試，catheter離太遠很容易造成wire弓起來然後就往上彈
• 血管太彎曲，180度反轉，一樣可以把管子放靠近再慢慢試
• 如果只是要打MAP可以打4/20，不然藥會不夠 (即使打4./20的MAP也非常淡，尤其有splenomegaly的病人
• 一開始一直進步了CHA，可能和開口有點狹窄和脾臟血流太強有關；可以讓4 Fr稍微對著左邊然後試試看，或是把catheter拉淺一點試試看，wire遇到避會反彈往反方向走，這樣就有機會進去了。
• CC fistula  
• ECA 可以考慮打2 /6 比較不會spasm
• 打要根據血管粗細，打太多會reflux打太少太淡
• VA 打 6/9 剛好沒有reflux，不過這個病人很粗，也沒有到對側
• ICA打5/8，如果有fistula可以打6/9或參考對側，如果對側打起來太少或是reflux，根據本側血管粗細增加或是照常。
• GI bleeding
• 陳覺得是pseudoaneurysm
• 使用RC1，由於主動脈長成左右相反的ㄣ，SMA剛好從ㄣ的中間往下走，所以使用RC1勾(RC1 curve比較大剛好可以掛上去
• wire送深一點，因為RC1 curve比較大，比較容易推進去(?)
• 遇到hepatic artery從SMA走出來，盡量PASS這樣走到SMA的藥才會足夠

20170713 Basilar artery stenosis s/p Wingspan stent / TACE / TACE / Left ICA aneurysm / S/p liver transplant decreased hepatic flow / Pelvic congestion syndrome /

• Basilar artery stenosis s/p Wingspan stent 
• 自費項目：氣球(兩萬多)、Wingspan支架(16萬)、Angioseal
• 氣球每一分鐘打1 atm，放開時先放到0不要負壓，以免氣球縮放太快造成perforator 血管被阻塞
• 支架放4.5 (近端最大?)
• Wingspan比一般頸動脈支架還要硬?會慢慢張開 
• 報告: 
• selective endovascular revascular procedure with balloon angioplasty/Wingspan stent implant of the symptomatic basilar artery stenosis patient were performed. the indications, limitations and potential complicatinos ( including thromboembolic stroke, acute vessel rupture and hemorrhage, stent migration and improper position, delayed brain swelling and delayed hemorrhage) of these procedures had been explained to patient himself and patient's families. the whole procedure was done after the consent form is obtained.
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• Findings:
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• 1.a 6F Rt femoral sheath was put as usual.
• 2.a 6F Neuron guiding catheter was advanced into the distal portion of left cervical vertebral artery. the initial diagnostic angiographies show a short segmental  stenosis (70% based on area) involving the middle portion of basilar artery. a prophylatic 3000 units heparization was given, then 500u per hour.
• 3.pre-dilatation with a Gateway balloon (4mmx15mm) slowly was performed; following a self-expansible (4.5mmx15mm) Wingspan stent was deployed after pre-dilatation. the stent was delivered coaxially via the guiding catheter into the left VA and covered the stenosis segment and also the mid-basilar completely. the stent was deployed smoothly. n 
• 4.the post-stent follow up angiogram showed reopening of distal basilar artery and patency of posterior fossa arteries.
• 5.we have informed the clinican and the family about the result of this procedure. patient was sent back to SNCU for post-stenting nd blood pressure contral. the post-stenting medication include plavix ( 75mg per day ) for six month and aspirin (100mg per day) for life long were informed. we will follow up this case closely.
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• Impression: basilar artery stenosis s/p succefful Wingspan insertion.
• TACE 
• 兩側都有viable tumore
• TACE  
• CT 沒有看到viable tumor
• 先做診斷，確定有腫瘤再開藥
• 或是做MRI看看(之前經驗)
• Left ICA aneurysm supraclinoid
• 動脈瘤剛好在轉彎後不遠往下projection，看起來不好做，micro很可能容易彈出來
• proximal CCA稍微tortuous不好上去，講解要先講清楚
• 這個位置外科不喜歡開刀
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• S/p liver transplant decreased hepatic flow 
• 術前的CT有SMA replace血管，記得去看開刀接到什麼血管上面
• 開刀接在SMA上，spleen完全不可能搶到血流，和家屬解釋要注意
• 這個CASE沒有動到GDA以前的血管，可能通常都不會動到，所以術前有異常數後應該不會有大變化
• 去看手術紀錄，的確沒有寫是怎麼接血管的，只有寫重建動脈血流
• Pelvic congestion syndrome 
• 做完子宮和軟巢切除術後，疼痛
• 溝進靜脈裡面，發現靜脈往pelvis走沒有往上走，用10%的 glue把左側的靜脈塞調
• 使用RUC把右側靜脈用coil塞調
• SIM2疑似可以當作LOOP用，可是很難用(可能是ARM太短)

20170712 TACE with bead / TACE / TAE for renal bleeding after PCN removal

• TACE with bead 
• Cancel due to AP shunting
• TACE
• RHA from SMA
• Huge HCC
• TAE for renal bleeding after PCN removal
• AVF CT也可以看，先做CT，若沒有看到但是還是懷疑可以來做診斷的DSA
• DSA no AVF

20170711 TACE with BEAD/ TACE / TAE for pelvic fracture

• TACE with BEAD
• TACE
• TAE for pelvic fracture 
• Bilateral internal iliac artery anterior branch.

20170710 HCC TACE with BEAD

• BEAD
• 打藥如果會打比較多，或是常常要MIX，可以用3 way 打，用3cc接10cc再接管子，慢慢打，如果沉澱或是快打完可以順便MIX同時加藥

20170707 TACE

• TACE
• Multiple tumors
• 如果塞往下走的branch，有塞到cystic artery 病人會馬上說痛

20170705 TACE with BEAD Hepasphere/ Carotid blow out pseudoaneurysm s/p trapping

• TACE with BEAD Hepasphere
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• Carotid blow out pseudoaneurysm s/p trapping
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20170703 TACE / portal vein embolization / Small bowel bleeding

• TACE 
• RHA from SMA
• LHA from LG from SMA
• Spleen from SMA
• GDA and MHA from SMA
• 往後的RHA，學姐建議用RH勾勾看，看能不能把catheter tip往後，然後用micro勾勾看
• 今天用4 Fr. 往左前方頂，然後用.35 wire進，有點讓wire頂到壁後往右後走，然後就進去了

 

• Small bowel bleeding 
• 把catheter放進出血的血管
• Portal vein embolization
• 做以前兩天確認Nester coil 有 6, 8, 10, 12 各六個
• 超音波導引後扎到肝門靜脈，打顯影劑確認位置，之後放入puncture組的wire，然後放入puncture組的sheath，再換80 cm TERUMO硬的wire，然後放KMP到main portal vein
• 打一組藥 5/25 cc
• 進入右邊肝門靜脈，在每條分支分別打Lipiodol、Gelfoam，然後塞coil到死
• Lipiodol打到reflux，會自己找血管鑽
• 注意有沒有portal venous shunting，有的話改打Gelfoam和塞coil，Lipiodol會造成PE (尤其腫瘤的血管常常有shunting)
• Coil 塞的時候記得留safe margin，以免漂到main portal vein
• Coil塞的時候管子會自己退，小心管子不要勾到coil
• 不要用到14以上的Nester coil，太硬怕會放不進去會頂出來到main portal vein
• 做完照一組POST 5/25