2020年4月6日 星期一

20200406 IA left ICA stenosis occlusion / Psoas muscle abscess / Peritonitis.


  • IA left ICA stenosis occlusion 
    • JB2掛到LCCA但是送不上去
    • SIM2 在heart轉到成型，勾到左邊CCA然後 260 cm wire送到深處ECA
    • 送088到LCCA開口，再進一隻0.035 wire到ECA，順利把088送到proximal CCA
      • 如果還是進不去可以考慮送三隻wire
      • 硬的wire不一定比較好
    • Sofia plus上去，用XT27+soft tip過不去，直接上Sofia吸三次，RM看到打通，做DSA看到proximal ICA 狹窄
    • Angioplasty 5.5x20 monorail balloon，A兩次，通了就放開沒有打到一定壓力(看起來像是soft plaque)
      • Moonrail 送小技巧，一開始右手抓wire左手送管子或是balloon，送的時候手熟隨時跟上，不要離wire離開管子的開口太遠，等到前面over wire處都進Y型管後，兩隻手交換，換左手抓wire，右手往遠離自己身體處錯開慢慢送管子。
    • 上Angio guard到相對直ICA
      • Prepare 水要打滿filter位置，拉回filter後把Token往前鎖固定住不要讓Filter從套套調出來
      • 進guiding後一路送到想打開位置，注意filter前面很軟容易折到，不要應送，遇到阻力就用Token轉方向
      • 到達位置後，Token先鬆開，把套套拉到Y型管後，Token往前到靠近Y型管鎖緊，往回拉套套打開Filter
      • 套套拉到靠近Y型管位置，鬆開Token往後退(不要離套子開口太遠wire才不會折起來，或是token直接拿掉用手代替)，慢慢退掉套子，注意Y型管不要鎖太緊，直到套子全部出來，抓住wire再拉一點點，鎖緊Y型管後把套套拉掉
      • 進支架一樣方法，支架前面先打水，wire用濕紗擦過，一樣先右手拿wire左手進，直到全部進去再兩隻手交換，左手拿wire右手送。
    • 上Cordis 9x40 Stent，雖然血管被拉直，但是40mm很夠cover道狹窄處，對好CCA 位置就可以開了
      • 稍微推wire，脫衣服前1/3還有機會調整位置

  • Psoas muscle abscess 
    • Dilator 進去後有血湧出來，管子塞進去就好了
    • CT看起來沒有液化(density很高)，左邊管子放進去沒東西，右邊針進去有抽到黃黃的pus

  • Peritonitis.
    • 傷口裂開，水都從傷口跑出去
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2020年4月3日 星期五

20200403 Jejunal bleeding-suspected angiodysplasia / Jejunal bleeding s/p NBCA


  • Jejunal bleeding-suspected angiodysplasia  
    • SMA看起來jejunal bleeding怪怪的
    • 一開始jejunal branch先往右在往左走
    • 勾進去DSA沒看到明顯出血
  • Jejunal bleeding s/p NBCA
    • SMA看起來jejunal bleeding
    • 導管放進去DSA出血不見了，可能spasm
    • 等一會還是沒有，放到懷疑之處打1:9 NBCA
    • 打完負壓拉管子，有救回來。
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2020年4月2日 星期四

20200402 TACE bilateral multiple / SAH no aneurysm


  •  TACE bilateral multiple 
    • 左右都有，右邊S8從左邊來，S2看不出來源，這兩顆沒塞
    • S1 (or S5) 從剛分出LHA一個90度acute angle往右走出來，最後勾(因為wire要修很灣)，反覆修wire到一個U倒勾才勾到，一開始管子放不進去，wire放深一點才進去
    • 右邊femoral artery很灣，有個螺旋(CT看起來像可樂果那樣)；果然sheath過不去，先進0.035wire，進J curve在進硬的wire，才順利推上去，勾血管要小心撤出wire管子會往回Jump
    • 0.018 wire一直無法勾進CHA一直進splenic artery，但是0.035進CHA又很順利，可能往spleen flow太強?
    • 塞四個地方，總時間兩個小時(0850-1100)
  • SAH no aneurysm
    • Diffuse SAH for diagnostic DSA
    • 兩邊ICA左邊VA沒看到動脈瘤
    • 右邊VA太細，原本想放到subclavian artery照相，但是injector一打藥管子就往回彈跳回CCA；放在inominate artery用手推藥就彈回aorta
      • 可以考慮換JB2
      • 後來因為VA夠直，即使很細，也順利把wire送高，H1勾進去，只是勾進去時後血壓有突然高一下(120->160)，後來應該沒事。其實EVD已經放了應該還好
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2020年4月1日 星期三

20200401 Splenic artery pseudoaneurysm / Trauma retroperitoneal bleeding and pelvic fracture


  • Splenic artery pseudoaneurysm / 
    • 邦建議整個spleen artery泡在胰液，整條splenic artery用glue塞掉，或是遠端丟coil用glue塞調
    • 溝進去看到動脈瘤不確定從哪裡出來，好像從遠端往上走分支出來
    • 原本預計把micro放到那個分支之後，打DSA確定動脈瘤沒有出來，然後用coil塞回來
    • 後來到遠端，動脈瘤果然沒有出來，但是想到也可能是從最早出來的下面那個分支出來，如果是的話塞下面分支就好
    • 勾進去最早分出來的下面分支，發現沒有動脈瘤
    • 想勾往上那支，看是不是那支分出來，如果是塞這條就好
    • wire不小心進動脈瘤，可以發現轉wire前面tip跳動幅度很大，不像是在血管內
    • 輕輕打顯影劑test，確認在動脈瘤裡面
    • 原本想塞coil + NBCA，後來李說塞NBCA就好
    • 泡1:3 (0.7+0.21 ml) ，從動脈瘤裡面慢慢打，邊打邊拉，有reflux到tip包一定程度就往回拉，然後繼續打，預計打到1.5 cc (剩大概一半左右) 開始往回拉到動脈瘤開口，或是reflux太多就提早拉。
    • 拉到動脈瘤開口，發現NBCA往往上的分支流，塞滿往上分支後繼續慢慢回拉到main trunk，把往上分支開口塞密一點，有一點流到其他地方沒關係(反正本來是預計整顆塞掉，能留多少算多少)
    • 確認往上分支有補滿，拉掉micro
  • Trauma retroperitoneal bleeding and pelvic fracture 
    • 右邊 Iliac bone fracture ，從左邊puncture
    • 一開始RC1掛不到對面(如果CT看起來角度很小，就直接開RIM吧)
    • 勾到對面 IIA，拿很多剪剩的大塊長條gelfoam放進針筒，加顯影劑用到pumping然後打進對面internal pudendal artery
      • CT出血的位置在Greater trochanter 內側，但是DSA沒看到，還是把相關血管(從internal pudendal arter來的)塞掉。這種泡法gelfoam可以非常濃，塞完幾乎stasis
    • RIM拉到同側，勾進IIA看有沒有出血，EIA有reflux，沒看到往上到後腹腔
    • 改用RC1勾左邊L3 lumbar artery (CT看起來像是在L3)
    • 有看到extravasation，在L3開口有個contrast pool，懷疑dissection 或是arthersclerosis，勾血管要注意，輕輕test確定安全才可以打DSA
    • 勾進去有看到網central 的血管，可能是到facet的血管，建議可以轉角度看看
    • 勾深一點，打gelfoam直到沒有看到tumor stain
    • DSA follow，然後做Aortogram 18*36 壓力1000
    • 確定沒有其他出血管，讓患者回去病房。


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2020年3月30日 星期一

20200330 Gastric antrum bleeding from RG


  • Gastric antrum bleeding from RG
    • Antrum anatomy大多從RG或是GDA來，CT看起來像從RG過來的
    • 一開始celiac有看到出血，但是勾進GDA沒有看到，拉回來一點打還是沒有，但是reflux後有看到淡淡的extravasation
    • 後來仔細看發現可能是RG來的，一開始開口看錯位置，以為從CHA分出來，後來wire不小心進了一條奇怪的血管(轉270度)，管子放進去看看發現就是這條
    • 打1:4~1:5 glue
      • 一個鋼杯裝D5W
      • 10 cc 兩支 Lipiodol + D5W
      • 3 cc 兩支 用針頭打Lipiodol進去準備沖micro+抽NBCA
      • 1 cc 四支 一支泡NBCA+兩支打NBCA前沖習慣手感，一支準備沖(若NBCA全打完不夠時候沖管子)
      • 18號針頭兩支 Lipiodol + NBCA
      • 如果要泡1:5 以下的話，要用3 cc的泡才不會不夠
      • 泡完搖的時候針頭要接上才不會亂噴
      • 威醫師會NBCA+Lipiodol倒在塑膠碗裡面搖一搖再抽
      • 霖會用3 way pumping
      • 邦放在管子內搖
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2020年3月27日 星期五

20200327 PTCD / Retroperitoneal bleeding


  • PTCD
    • 兩側IHD dilatation
    • 注意沒有sense家屬
    • 注意針的角度和超音波探頭角度，要一致不然看不到
    • wire容易進小分支，可以用KMP直接推推看
    • 不接袋子，除非一直從傷口滲出來(internal drain 效果不好) 再考慮接袋子
  • Retroperitoneal bleeding
    • 右邊L3 用RC1 勾 (puncture左邊)，轉到朝後就可以勾了
    • L4可以用RIM(同側EIA)、RCI curve (對側)

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2020年3月26日 星期四

20200326 Right carotid stent


  • Right carotid stent
    • CCA很彎，所以選088；wire不易進ECA
      • 下次先看好ECA走向和鈣化位置
    • 好不容易進ECA，但是直接近lingual 支持力不夠，後來轉一下放到superficial temporal才解決
    • JB2送到proximal CCA之後送088，好像快掉下來，第二次把JB2送進遠端ECA才順利把088送上去
    • 支架到inominate卡卡的，088往下掉，後來解除RM後邊看邊送，才順利送上去(還好沒掉下來，不然filter很危險
      • 如果stent送不上去，可以先拿出來，考慮用兩支硬的wire再把guiding送高一點 
      • 或是用JB2+wire但是要小心
    • 患者血壓忽高忽低，在剛放完支架到200 mmHg，趕快氣球上去A兩次，才降到130
      • 氣球選4mm，血管大概5mm，打到腰身不見再大一點點
    • Star close 6 Fr. 關 8 Fr. 有點勉強，還是會滲
      • 先用刀片+ Kelly畫開傷口
      • wire進去，換sheath
      • 拔到stylet
      • 進Star close到底"咖"一聲，回拉一點點
      • 按屁股2到底開花，往回拉到有阻力，然後換不同角度輕輕拉到有阻力(注意不要太用力)
      • 按3到底(會破壞原本sheath)，傷口如果開不夠大會卡卡。
      • 稍微提垂直一點點，按4 Fire
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