Pipeline for 2.5 cm ICA aneurysm

• Pipeline for 2.5 cm ICA aneurysm
• 眼動脈從動脈瘤中間出來，一開始就要說有失明的可能。
• 因為Aorta轉ICA太彎，所以從右手做
• 不放sheath，直接放shuttle catheter
• 因為shuttle沒辦法放兩隻micro，可以考慮先放exchange wire上去
• 先塞幾個coil，之後要把wire放上去的時候就放不上去了，就算燒管子也沒辦法
• 有使用balloon作支撐，但仍然沒有辦法
• 後來塞了20個coil後，才把wire帶上去
• 管子上去的時候，又把wire拉下來，所以又多塞了好幾個coil (總共塞20個)
• 之後管子上去之後，換Echange wire，然後要把Markmon帶上去
• 不過markmon比較硬，還是把wire帶下來，後來終於上去
• 放pipeline ，用比較長(25 mm) 預防凸進動脈瘤，後來覺得的確比較長比較安全
• pipeline distal沒有張開，使用管子推一推就慢慢張開了
• 
  

20180528-20180601 CT guide biopsy

• lung nodule localization
• 出coil前，肺外面留10 mm比較保險( 5 mm 縮短，5 mm捲在肺外面)；
• 如果到定位而且進coil到針的tip時，肺外面沒有留15 mm (10 mm在肺外，5mm放在lesion旁邊，放兩個coil比較保險
• 所以nodule 離肺邊緣大於 15 mm最好放兩個coil比較保險
• 定位不一定要用刀片畫開皮膚，這樣針會卡比較緊比較不會掉出來
• 定位若附近肺部感染有增加，即使nodule沒有變小還是建議hold
• Lung nodule biopsy
• 針一旦進入肺部，不論怎麼橋，增加的氣胸量有限，但是一旦拔出來，氣胸就會大量增加；因此遇到容易氣胸的患者，若要切片的位置離pleural很近，可以考慮斜斜進針，增加針在肺部裡面的長度，比較不會滑出來。
• 進針位置盡量不要離fissure太近，不然容易滑進去造成失敗
• 使用18G的針比較不容易滑出來(?)
• 新的BARD的針就算有點頭向下也不容易滑出來
• 使用coaxial可以打深層麻醉，如果預期病人會痛可以考慮
• 切片路徑小心避開emphysema，有肺氣腫還是用gun一針解決比較安全
• 有大量pleural effusion出血的機會更高，盡量避免
• 前縱膈腫瘤，可以考慮貼著sternum切片，避開internal thoracic artery
• 
  
• 
  
• Liver S8 biopsy
• 周做，不用組saggital view，慢慢往斜上前進，一邊進一邊橋角度，在靠近腫瘤附近橋特別久
• Pipeline for distal ICA aneurysm
• 做完病人右眼看不到，但是術後DSA眼動脈還在
• 術後240 min是關鍵期，可以使用高壓氧、眼睛按摩等等治療方法
• 術前一定要講解到中風的風險
• Pipeline stent在眼動脈附近甩一定要特別注意

20180521-20180527 Angio

• GI bleeding
• Endometrial cancer吃到internal iliac artery形成pseudoaneurysm
• 先用coil塞一點點，然後打一點gelfoam然後再塞coil
• 因為先用線圈塞了，打gelfoam要很小心reflux，因為泡比較濃顯影劑比較淡，reflux不明顯，更要小心
• IA
• 
  

20180514-20180515 Traumatic ICA dissection / ICA stenosis s/p stenting / double J

• Traumatic ICA tear
• 原本是spenic rupture，塞完後做頭的診斷
• 看起來Innominate artery和左邊ICA是common trunk，而且左邊ICA比較偏前，或許可以順時針轉轉看(一般是逆時針轉)
• 此case用SIM2，成型方法是一端開口先放到左邊subcalvian，把curve對著ascending aorta，然後邊推邊轉就可以成型了。
• Diffuse SAH 左邊偏多
• DSA看到疑似aneurysm，SPIN 看起來filling不好，一張一張慢慢轉看到疑似ICA tear然後有顯影劑extravasation，形成一個圓形空腔。
• 使用wire鑽進去，但是micro過不去
• micro找不到有curve的，後來燒管子(90度，燒180度)
• micro成功進去後，先放一個較小的coil，然後選一個長的PGLA coil (有毛)，大部分放進pseudoaneurysm，然後留大概一圈在ICA裡面，管子退出pseudoaneurysm後確定圈一圈之後，管子往回退，電斷
• follow 看到線圈被往回拉近pseudoaneurysm
• 再放一顆，雖然沒有被拉回，不過follow up還是看到在流血. 
• 再把管子放進去，打50% glue (使用double ROAD MAP)
• Follow up flow有變慢，不知道是因為IICP還是有效
• 病人HR上升，送去放EVD
• ICA stenosis 放支架
• Close cell比較會縮短，但是radial force比較好
• 因為通常會用CCA的寬度當作標準，所以ICA裡面因為沒有全部張開，所以整隻支架長度會比較長
• 因為張力比較好，所以遇到鈣化的狹窄使用close cell比較佳，以免open cell又突出一小段更容易造成血栓
• Open cell比較不會縮短，但是radial force比較差
• 此case先用ICA 3.8 mm 先用4 mm balloon A一次，放完支架再用5 mm A一次；會用到五可能是量的時候手滑，或是量的地方更distal，不然一般over size一點點就夠了
• Guiding因為太彎上不去，放在CCA中間
• 放支架的時候guiding 往上跑蓋住支架，要適時把guiding往下退或是支架不要選太常不然會被蓋住
• Filter收的時候不好收，收Filter或許可以讓guiding往上蓋住，不過小心不要勾到支架
• ICA stenosis放支架
• Cordis的filter上不去(前面一直形成Loop?)，後來改用Boston
• 支架太長，後來沒放
• Double J
• 有分兩種長度(依據身高有24和26?公分)，都是6Fr. 用 7Fr. sheath

20180507-20180511

• CCF indirect
• Puncture vein and artery
• vein在前進的時候，管子要盡量跟上，不然wire不容易前進反而會把vein撐大，另外遇到瓣膜也容易卡住
• IA
• 整段ICA塞住，疑似之前狹窄
• Pcom裡面有許多thrombus
• F/U CT 整個右側PCA territory low density，代表PCA才是應該要塞的部分
• GI bleeding after ERCP
• 切開ampulla Vater後出血
• 溝進GDA，有兩個分支，靠外側的分支在出血
• 使用NBCA(glue): 1:2 (NBCA: Lipiodol)，用10cc抽D5W兩支沖洗，用1cc打NBCA
• Delay DSA沒看到出血
• IA
• 疑似MCA有thrombus，但是做DSA發現是通的，可能thrombus往上跑了
• CT guide biopsy for gastric hepatic mass
• 因為新的coaxial外針是鈍的，先進到腹腔後，拔掉內針慢慢進去
• 到達要切片的地方再換尖的內針進去
• PPH
• 先塞完對側再做loop
• ICA aneurysm診斷 (0510)
• 可能可以放pipeline flex
• 右邊CCA進不去，放在innominate artery打藥，使用血壓計的cuff把右手綁起來，
• 打藥DSA 9/16 ?  SPIN  4/28
• Double J catheter
• 角度不對，一直往上頂
• 使用長sheath放進middle ureter
• 使用硬wire，成功放進去
• 可以不用長sheath? KMP放進ureter後改用硬wire然後放放看?
• TACE
• CT和DSA的 RAO/LAO 角度可能左右相反? (90-角度)?

20180430 - 20180504 Biopsy lung nodule /para-aortic LN / localization

• 針歪掉
• mass太硬，外針沒有進到腫瘤裡面就出內針結果歪掉。
• 手感很重要，不論是進pleural 或是mass
• 氣胸時候，有進入pleural的手感比較保險，因為pleural會往內凹
• 一隻手抓尾巴，另外一隻手抓住要入針的深度，兩隻手一起感覺進入pleural的感覺
• Breast很軟
• 用盒子擋住讓針盡量不要倒下來，針倒下來若是連續三張，可以用中間那張當作實際的近針位置
• Fibrothorax 鈣化切片
• 針施力的角度一定要和長軸平行，不然容易斷掉
• 下次建議用骨針? 或是用粗一點的針比較保險
• 用coaxial比較利
• 可以站到踏板上比較好施力
• 建議進針角度和選用針的長度以全部沒入不會扎到重要器官比較安全
• Para aortic LN
• 可以稍微往內抵住vertebra然後再往外僑角度
• Liver S6
• liver 不要咬太少，切片範圍最好都在肝臟裡面，出血才能self compression
• 沒有顯影的大腫瘤
• 扎進去全部都是血塊，用18G coaxial還可以抽，比較粗也比較好抽
• 定位 localization
• 先和病人教育好，呼吸不要太大力，吸氣呼氣慢慢來，不用吸到飽
• 一開始進去前要稍微吸飽一點，針到定位開始放coil時候請病人直接閉氣就好
• 送coil到chiba needle時候還是會推到內針，解決辦法?
• 如果比較不好做，或是oblique姿勢，可能做比較久，年紀大的病人可能倘不住之外，還要小心air emboli
• 超音波 PRP 筆記
• 進針的時候bevel up，這樣針才會往下
• 要打藥的時候轉bevel down
• 進針的時候，先用probe看清楚目標，然後進針的時候看清楚針的長軸和probe長軸是否一致，進到一半左右才開始看螢幕。

20180410 PTCD and PTCD-R

• PTCD-R
• Wire放太深到jejunum病人會不舒服
• 換 12Fr. 打一點local比較不會痛
• 10 Fr. 12 Fr. dilator不要放超過轉彎處
• 用硬針，可以把皮下到肝臟那段撐直，力量比較不會被吃掉
• PTCD
• 等呼吸，等看到IHD的切面時進針
• 要看到IHD被針刺到凹進去，才是有真的進去
• 8Fr. dilator可以稍微凹一下放到CBD
•