20180514-20180515 Traumatic ICA dissection / ICA stenosis s/p stenting / double J

• Traumatic ICA tear
• 原本是spenic rupture，塞完後做頭的診斷
• 看起來Innominate artery和左邊ICA是common trunk，而且左邊ICA比較偏前，或許可以順時針轉轉看(一般是逆時針轉)
• 此case用SIM2，成型方法是一端開口先放到左邊subcalvian，把curve對著ascending aorta，然後邊推邊轉就可以成型了。
• Diffuse SAH 左邊偏多
• DSA看到疑似aneurysm，SPIN 看起來filling不好，一張一張慢慢轉看到疑似ICA tear然後有顯影劑extravasation，形成一個圓形空腔。
• 使用wire鑽進去，但是micro過不去
• micro找不到有curve的，後來燒管子(90度，燒180度)
• micro成功進去後，先放一個較小的coil，然後選一個長的PGLA coil (有毛)，大部分放進pseudoaneurysm，然後留大概一圈在ICA裡面，管子退出pseudoaneurysm後確定圈一圈之後，管子往回退，電斷
• follow 看到線圈被往回拉近pseudoaneurysm
• 再放一顆，雖然沒有被拉回，不過follow up還是看到在流血. 
• 再把管子放進去，打50% glue (使用double ROAD MAP)
• Follow up flow有變慢，不知道是因為IICP還是有效
• 病人HR上升，送去放EVD
• ICA stenosis 放支架
• Close cell比較會縮短，但是radial force比較好
• 因為通常會用CCA的寬度當作標準，所以ICA裡面因為沒有全部張開，所以整隻支架長度會比較長
• 因為張力比較好，所以遇到鈣化的狹窄使用close cell比較佳，以免open cell又突出一小段更容易造成血栓
• Open cell比較不會縮短，但是radial force比較差
• 此case先用ICA 3.8 mm 先用4 mm balloon A一次，放完支架再用5 mm A一次；會用到五可能是量的時候手滑，或是量的地方更distal，不然一般over size一點點就夠了
• Guiding因為太彎上不去，放在CCA中間
• 放支架的時候guiding 往上跑蓋住支架，要適時把guiding往下退或是支架不要選太常不然會被蓋住
• Filter收的時候不好收，收Filter或許可以讓guiding往上蓋住，不過小心不要勾到支架
• ICA stenosis放支架
• Cordis的filter上不去(前面一直形成Loop?)，後來改用Boston
• 支架太長，後來沒放
• Double J
• 有分兩種長度(依據身高有24和26?公分)，都是6Fr. 用 7Fr. sheath

20180507-20180511

• CCF indirect
• Puncture vein and artery
• vein在前進的時候，管子要盡量跟上，不然wire不容易前進反而會把vein撐大，另外遇到瓣膜也容易卡住
• IA
• 整段ICA塞住，疑似之前狹窄
• Pcom裡面有許多thrombus
• F/U CT 整個右側PCA territory low density，代表PCA才是應該要塞的部分
• GI bleeding after ERCP
• 切開ampulla Vater後出血
• 溝進GDA，有兩個分支，靠外側的分支在出血
• 使用NBCA(glue): 1:2 (NBCA: Lipiodol)，用10cc抽D5W兩支沖洗，用1cc打NBCA
• Delay DSA沒看到出血
• IA
• 疑似MCA有thrombus，但是做DSA發現是通的，可能thrombus往上跑了
• CT guide biopsy for gastric hepatic mass
• 因為新的coaxial外針是鈍的，先進到腹腔後，拔掉內針慢慢進去
• 到達要切片的地方再換尖的內針進去
• PPH
• 先塞完對側再做loop
• ICA aneurysm診斷 (0510)
• 可能可以放pipeline flex
• 右邊CCA進不去，放在innominate artery打藥，使用血壓計的cuff把右手綁起來，
• 打藥DSA 9/16 ?  SPIN  4/28
• Double J catheter
• 角度不對，一直往上頂
• 使用長sheath放進middle ureter
• 使用硬wire，成功放進去
• 可以不用長sheath? KMP放進ureter後改用硬wire然後放放看?
• TACE
• CT和DSA的 RAO/LAO 角度可能左右相反? (90-角度)?

20180430 - 20180504 Biopsy lung nodule /para-aortic LN / localization

• 針歪掉
• mass太硬，外針沒有進到腫瘤裡面就出內針結果歪掉。
• 手感很重要，不論是進pleural 或是mass
• 氣胸時候，有進入pleural的手感比較保險，因為pleural會往內凹
• 一隻手抓尾巴，另外一隻手抓住要入針的深度，兩隻手一起感覺進入pleural的感覺
• Breast很軟
• 用盒子擋住讓針盡量不要倒下來，針倒下來若是連續三張，可以用中間那張當作實際的近針位置
• Fibrothorax 鈣化切片
• 針施力的角度一定要和長軸平行，不然容易斷掉
• 下次建議用骨針? 或是用粗一點的針比較保險
• 用coaxial比較利
• 可以站到踏板上比較好施力
• 建議進針角度和選用針的長度以全部沒入不會扎到重要器官比較安全
• Para aortic LN
• 可以稍微往內抵住vertebra然後再往外僑角度
• Liver S6
• liver 不要咬太少，切片範圍最好都在肝臟裡面，出血才能self compression
• 沒有顯影的大腫瘤
• 扎進去全部都是血塊，用18G coaxial還可以抽，比較粗也比較好抽
• 定位 localization
• 先和病人教育好，呼吸不要太大力，吸氣呼氣慢慢來，不用吸到飽
• 一開始進去前要稍微吸飽一點，針到定位開始放coil時候請病人直接閉氣就好
• 送coil到chiba needle時候還是會推到內針，解決辦法?
• 如果比較不好做，或是oblique姿勢，可能做比較久，年紀大的病人可能倘不住之外，還要小心air emboli
• 超音波 PRP 筆記
• 進針的時候bevel up，這樣針才會往下
• 要打藥的時候轉bevel down
• 進針的時候，先用probe看清楚目標，然後進針的時候看清楚針的長軸和probe長軸是否一致，進到一半左右才開始看螢幕。

20180410 PTCD and PTCD-R

• PTCD-R
• Wire放太深到jejunum病人會不舒服
• 換 12Fr. 打一點local比較不會痛
• 10 Fr. 12 Fr. dilator不要放超過轉彎處
• 用硬針，可以把皮下到肝臟那段撐直，力量比較不會被吃掉
• PTCD
• 等呼吸，等看到IHD的切面時進針
• 要看到IHD被針刺到凹進去，才是有真的進去
• 8Fr. dilator可以稍微凹一下放到CBD
• 
  

20180328 Ophthalmic artery occlusion / IA / Femoral head biopsy

• Ophthalmic artery occlusion  眼動脈中風
• Guiding到達CCA  甚至ICA
• Soft tip進去眼動脈，把mircro管子帶上去 (SL 10?) 放在開口就好不要進去太深
• 用手test，確認reflux不多，然後記住打藥的力道
• 用一樣大CC針筒打Urokinase 3cc ( ? IU)
• 拔掉管子
• IA  
• ICA 太彎，ACE過不去 guiding一直退，後來放棄
• Femoral head biopsy
• 骨針使用：
• 用手進針到接觸cortex
• 用鐵鎚敲進去
• 拔出內針，用手推進針 (盡量不要轉，盡量用推的)
• (可以用綠色內針 test biopsy的長度夠不夠)
• 放入黃色夾子夾住骨頭，然後搖一搖把cortex搖斷
• 慢慢拔出含黃色針的骨針
• 拔出黃色針，可以用內針推出檢體

20180326 Hemoptysis, T spine biopsy

• Hemoptysis
• 上週我剛塞過左右，上周看到intercostal所以往上的沒有塞很死
• 這週周看到右邊bronchial artery有疑似走在正中的血管，懷疑走到spine所以勾進去，藥打少一點且打角度看看還有沒有在正中間，後來打角度就轉開了所以直接塞死
• 左邊我上次已經塞死，這次效果還不錯
• 左右bronchial artery都從arch下面一點走出來
• T spine biopsy
• 做過MRI和CT，懷疑osteomyelitis，因為不確定pathogen所以希望aspiration，但是影像看起來沒有非常液化，本來不建議aspiration；而且看起來spine bone雖然有fragmemt但是可能還是戳不進去
• 後來感染科陳和Neuro陳討論還是要用biopsy gun試試看
• 問過李，可以考慮用骨針(T Lok Bone Marrow Biopsy Needle)穿進去再用biopsy gun (骨針好像本來就可以切片)，必要時用鐵鎚敲
• 在進針的時候若是腳會痠麻可能就是戳到神經要小心，正常進針應該是只會背痛(?) 不太會radiation到腳?
• 後來用biopsy gun 碰到spine進不去，Neuro陳說轉一轉就進去了，(洪說你不怕斷掉嗎?) ，後來覺得小心不要折到針不然轉的時候可能會斷。
• 切一片 1 cm 結束

20180313 Carotid aneurysm near ophthalmic ICA

因為血管不是剛好從tip出來，而且有點bulging樣子，所以還是覺得是動脈瘤

動脈瘤在Ophthalmic ICA下面一點點，剛好在顱內顱外的交界，算中度風險，如果出血可能會形成CC fistula或是SAH。動脈瘤約1.8公分小於三公分，可以建議三個月追蹤一次MRI，如果沒有變化就半年追蹤一次即可

如果是顱內的動脈瘤，即使只有1.8公分仍要處理，因為出血後一定會造成SAH。