20190829 TACE / S/p LDLT PTCD critical stenosis

• TACE 
• 
  
• S/p LDLT PTCD critical stenosis 

20190827 HAIC / HCC S4 TACE / GI bleeding / Carotid stent

• HAIC / HCC S4 TACE / GI bleeding / Carotid stent

20190826 HCC TACE on endo / PPH / IA / HCC bleeding

• HCC TACE on endo / PPH / IA / HCC bleeding

20190825 懶人包工作坊 心得

懶人包工作坊 心得

兩年前上過長揚老師的實體簡報課程，當時對長揚老師的扁平化技能就佩服萬分；沒想到這次上懶人包工作方發現，老師的扁平化能力又更上一層樓，並且讓扁平化的懶人包發揚光大，從過勞到非洲豬瘟等議題，還得到蔡英文總統的分享，真的是太強大啦！最近剛好想做一個簡單介紹中風取栓的簡報，所以就報名了這次的懶人包課程。

課程一開始先建立觀念，包含定義、地雷、三大定理等等，簡單的說就是將複雜的觀念用大多數人看得懂的方法呈現出來，但是要避免太多複製貼上，從頭到尾都要簡潔、易懂；這著實不容易呢！而作出懶人包最重要的就是希望可以有很多人幫忙分享，達成建立品牌的目標；想要得到越多分享，長揚老師分享十大社群目標，對照一些分享數很高的懶人包，果然是符合越多項越火紅；想想以前我臉書上讚數比較多的貼文，好像也是符合的項目也比較多。

接下來長揚老師從人事時地物一一講解懶人包的重要技巧：

人，包含自身與目標觀眾；首先先盤點自身專業，其實沒有仔細分析以前，我還不知道我有這些東西可以分享，而且不只是自身的專業，還有自己獨一無二的經驗，都可以當作懶人包的主題。我原本訂出來的題目比較廣，可能會導致頁數太多，先訂出一個大主題，再分成幾個子題目，這樣比較不會題目太廣而無法聚焦。而懶人包的定位也很重要，要知道自己的目標族群(TA)是誰，這樣才能聚焦，也才能針對TA的理性與感性話題去延伸，這個觀念真的很棒！

事，也就是懶人包的內容，長揚老師幫我們分析出十種類型的懶人包，以及每種類型所必須提到的內容，每一項提出三個最重要必須納入的內容，言簡意賅。其實懶人包比我們想的還要多樣化，連看完書的讀書心得都可以做出懶人包，所以平常看完好書或許就能練習看看，才不會需要使用的時候反而生疏了。後半題到SCAN法則，讓我們知道懶人包的內容走向，最好能隨著讀者的心情上下起伏，這樣才會讓人印象深刻。

時地，為了累積個人品牌，專業分享還是最重要的部分，同時輔以時事和個人抒發等等，維持熱度。長揚老師還另外分享他處理來踢館網友的方法，其實就是直接封鎖啦！我想「道不同不相為謀」還是網路處理爭議的好方法，不要忘記當初分享的初衷就好了。

物，懶人包的重點除了內容，再來就是排版了，整齊的排版、適當的留白和順眼的色彩，是懶人包的精華所在，輔以扁平化的各種圖示，讓我們的懶人包更精彩。長揚老師分享了一些很棒的圖庫，找到很多適合的圖片挺開心的。

下午的實作課程，用既有的排版很快就做出懶人包的雛形，自己看了都覺得很神奇，沒想到才剛上完課，就可以馬上學會作簡單的懶人包，其實要做一個懶人包沒那麼難嘛！ 製作時有什麼問題，團隊都很熱心給予幫助，真的學到很多，真的很高興有來上這堂課！

20190823 Spinal AVM Onyx 34 embolization

• Spinal AVM Onyx 34 embolization

20190821 TACE hepatic artery pseudoaneurysm / PTCD R /HAIC catheter kinking / Spine dural AVF 診斷

• TACE hepatic artery pseudoaneurysm 
• DSA看到明顯AP shunt
• 對照CT/MR看到有個pseudoaneurysm，流到portal vein
• 使用兩個coil塞起來，然後打化療藥
• PTCD R
• 完全狹窄鑽不過去，根據anatomy或是轉轉看角度看疑似的地方
• KMP curve不順，改用J curve
• 找到路用軟的wire屁股頂，看到contrast 流下去才放心鑽
• HAIC catheter kinking
• puncture在左手臂上，使用judkins left catheter (形狀像C1)
• 換管子使用exchange guide wire，退管子OK，但是放新管子會凸進heart(送管子時候wire沒有fix?或是JL管子方向剛好對著heart，下次送的時候最好看著arch，確認有到descending aorta之後再往下看(?)
• 勾血管方法，到達定位後用wire撈，撈到之後把管子送深
• 勾進去後把guide wire抽出來，等管子成型穩定，打藥確認位置
• 因為二頭肌會隆起，如果貼死的話彎曲手臂會折到；
• 接針筒，把管子和針筒拉出洞巾，然後確認位置OK，固定。
• 黏法像PICC一樣往回折一個U，傷口用止血棉+OP site，然後catheter靠近屁股一小段不黏死，手臂彎灣看會不會折到。做好接上PUMP run 60 ml/hr。
• Spine dural AVF 診斷
• 陳建議用C1，可是C1不好轉，後來改RC1
• Feeder在右邊T78 (common trunk)主要從T7
• 右邊T10和左邊T12勾不到，換RLG和換回C1都勾不到；左邊T12很容易跑進Celiac和腎動脈，改打Aortogram(Pigtail放在T8、common iliac bifurcation以前)；大部分會從下一節pedicle附近往上一節走，不過aortogram看起來右邊T10好像從T10/11交界往上走
• 兩組Aortogram主要是要找Artery of adamkiewicz，有時候會從iliac artery往上，所以DSA要對到pelvic rim 下緣(放在bifurcation打藥)；因為lesion最低有到L，所以pigtail放在T8那組下緣要對到L1
• 沒有勾VA(?) 待確認原因
• 如果要治療，還是要勾右邊T10和左邊T12作complete study

20190818 為自己而戰 進階班心得

為自己而戰

最早認識老鄧的是從博客來的暢銷書開始「做對三件事 不怕醫療糾紛」當時覺得做對三件事就能不怕醫療糾紛，也太神奇了吧，所以就立刻買來看；看完覺得很有道理，也有稍微改變了一下平常的工作細節；不過執行了一陣子之後，有產生一些疑問，剛好老鄧在台中有開班授課，並與顏宏斌斌哥合體講解保險的細節，所以就手刀報名了！

知情同意的重要
以前在學生的時候，老師們一直強調知情同意(informed consent)，以前不懂事以為病人「同意」最重要，所以每次寫同意書的時候都會特別注意病人是不是在「我同意作以下檢查」選項打勾；但是把數據拿出來看發現，未盡告知說明義務才是最常被批評、上法院很常被判敗訴的原因。所以我現在有改變了一些做法，例如每次會確認病人是不是真的懂了我講的內容，如果有不懂的地方會詳加講解，寧可術前多講一點，也不要上法院對著法官講。

紀錄的重要
我想很多醫師對於病歷應該是又愛又恨，尤其常常接到病歷室未完成簡訊、病歷未完成罰扣等等，有時候真的很累，病歷可能就會寫得比較簡略；但是上法庭時病歷又是最重要的文字記錄，也是自保的一個重要文件。錄音當然也是記錄的一種，「有錄不知誰死誰手，沒錄只會死於其口」有時候忙碌到沒辦法把病歷寫得很詳細，而且人的記憶其實有極限，所以錄音紀錄也是一個很好的方式。

保險的用途
斌哥對於保險的講解非常清楚明瞭，我想保險保的不只是金錢的損失，對於時間、精力的保護；尤其保險公司一定不是吃素的，斌哥跟我們講了很多保險的細節，讓我們可以用最小的心力獲得最大的保障，真的是佛心來著。


胃自己而戰(?)
上課時吃得飽，睡得好(?)；從早上的燒餅、午餐的滷肉飯、爌肉飯、下午的花生豆花、炸蛋蔥油餅，整天上課雖然燒腦，但是都沒有餓著；尤其中午的午餐，即使是正在減重的我也把飯吃完了，希望老鄧也能寫一本全台滷肉飯的食記，相信也能大賣的！

為自己而戰！
醫糾，面對它並做好準備，我們不主戰，但是也不避戰！老鄧教我們方法，剩下就是實行了！

20190816 CT guide biopsy / ICA aneurysm embolization

• CT guide biopsy 
• RUL GGO: gun進去前一定要確定方向OK，不然氣胸後很難橋位置；有看到旁邊有血管，所以cuting的時候盡量往沒有血管那邊切；身體墊高角度可以調整，盡量讓biopsy gun可以站穩
• RUL mass 變大: 比較靠近中間，第一次有血胸；這次稍微大一點，只要coaxial埋在裡面應該就OK；先進lung一半多一點，再橋角度進入mass
• LUL mass: 上週因為要出國玩所以delay(坐飛機會讓氣胸變嚴重)，內往外斜向上，不要對著心臟血管
• 後腹腔淋巴結，疑似lymphoma，垂直往下，一次進八公分還是有點危險，第二針比第一針稍微偏內，雖然還是安全，下次可能還是分兩次(第一次到Psoas muscle之前)
• Append 破掉abscess，第一次位置還OK只是角度太平，結果拉回來6公分橋一下變太直穿到Psoas muscle(好險沒刺到CIA)，下次喬角度不要抽回來太多橋，不過雖然差一點點，進很深(10公分)還是可以差非常多。
• ICA aneurysm embolization 2.8 x 2.3 mm, neck 1.8 mm
• 使用器材 6 Fr. sheath、Neuron 070, SL10 Scepter balloon 4 x10、Deltaplush 2 x 4 , 1.5 x 1
• 患者diffuse SAH在suprasellar cistern ，左邊較多，但是沒有到Sylvian fissure，如果是動脈噴血，應該Sylvian不會那麼乾淨，患者症狀也很輕，一開始GCS還滿分只有頭暈症狀(但是有昏倒撞到頭，所以不確定是先出血還是先昏倒)；所以會考慮是perimesencephalic SAH，右側動脈瘤只是偶然發現(外觀平整、動脈瘤附近SAH也不明顯)
• 因為是wide neck，可以使用支架或是氣球，但是因為支架要吃duo therapy，因為不確定破掉的動脈瘤是不是我們看到的右邊那顆，所以決定使用氣球而不是用支架。
• 患者做完診斷有中風症狀(雙手+右腳不能動，臉部表情不能OBEY，昨晚還有右邊ptosis但是自己恢復了，DSA大血管是通的，因為DSA做起來兩側ACA和右邊PCA有spasm，推測可能是因為SAH血管泡在血裡面造成spasm。
• Ophthalmic 之前馬上一個往右邊的彎，所以SL10 燒一個S形
• 一開始Scepter balloon先到定位(預計擋住動脈瘤)，但是不論是wire或是直接推管子都不容易進去動脈瘤，所以後來先撤掉氣球，不過還是進不去，後來把氣球放到遠端擋住，讓管子頂到氣球之後可以進到動脈瘤裡面。
• 第一顆選delta plsuh 2x4，沒有選3D是因為3D比較硬，SL10支撐沒有很好怕會頂出去，最後一小段推不進去(會跑去一個圈圈而且SL10會被往遠端頂，把氣球打起來第一次效果不好，甚至管子往遠端頂出去，調整一下第二次才順利把coil放進去
• 放完第一顆打heparin
• 第二顆線圈選1.5x1 (最小就是1.5)，放的還算順(有打氣球)，放完之後RM看起來還有小小的neck，但是因為管子不穩，所以就這樣結束。
• 照兩組DSA、撤掉070以前看一下ICA RM確認沒問題；最後做左邊DSA確定spasm狀況，然後VA RM、dyna CT，結束。
• 過程血壓一直維持170~180 mmHg沒有明顯變化。

20190812 CT guide biopsy retroperitoneal mass / GI bleeding angio give up / Lung cancer liver meta TAE

• CT guide biopsy retroperitoneal mass
• Colon cancer s/p, right renal pelvis mass enlargement r/o UCC
• 上面有腎動脈、腎靜脈
• 瞄準鈣化，針抵到鈣化好像抵到骨頭一樣，可能是因為biopsy gun 很鈍
• 出內針和退外針要一致，保守距離要抓稍微多一點(因為拉外針有時候拉一公分只有回來0.5公分，但是出內針一公分就真的是一公分
• 從vertebral body旁邊經過，病人很痛(而且同側肚子皮膚感覺怪怪的)，把針往回拔就好多了，後來同樣路徑但是針稍微往上或是往下一點點就好多了 (滑過神經?)
• GI bleeding angio
• 由於celiac GDA看起來很彎是個銳角，所以秒放棄，請病人去開刀
• 後來看起來好像只是個轉折，其實理論上沒有換過肝的GDA應該不會有很銳角的角度，這時候或許可以打的角度看看
• DSA看起來好像是某個分支在出血，還是要照快一點才比較容易知道是哪一條血管再出血
• 看起來有點難到distal，或許可以打NBCA
• Lung cancer liver meta, s/p liver biopsy with bleeding TAE
• DSA沒看到噴血，因為凝血功能不好，不能在RHA降低flow就好，一定要塞死不然沒用，所以把所有往下的分之都塞掉；病人vital sign有回來
• 做完的第五天突然心跳又快血壓掉，白血球、血小板都低，PT 15多
• 後來expire

20190807 HCC TAE / Carotid stent right

• HCC TAE 
• 
  
• Carotid stent right