20180731 兩個drain

• Drain intramuscluar / intra abdominal
• 除了血管之外，還要小心神經，碰到病人會跳起來
• gluteal maximus和quadratus femoris中間有sciatic nerve要小心
• 如果wire沒辦法往自己想去的地方走，可以用針進深一點，然後邊退針邊進wire
• 一定要注意side hole全部要在abscess裡面
• 
  

20180726 IA right MCA occlusion

• 晚上六點半onset，然後八點多到
• 麻醉科prepare有點久，到血管攝影室到puncture快五十分鐘
• 假牙一開始未取出
• 病人有點胖，在麻醉以前先用marking pen畫動脈位置，後來puncture就很順利了
• 用8Fr. sheath, Neuron 088, XT 27(+soft tip) 把ACE帶上去，JB2帶Neuro進CCA/ICA；三套flush (或是兩套，088 / ACE各一套，XT27 不一定要，不過有會比較方便，就不用抽出wire flush，打開開關就好)
• JB2用法：wire先到ascending，然後JB跟上，抽出wire成型後往回拉，就可以勾進CCA了

• 下次記得看小白機器有沒有拿出來
• 吸三次，這次眼動脈比較高位出來不在轉彎處不會擋到，甚至第二次直接用ACE捅上去
• 第一次wire/XT27過thrombus
• 薛吸的時候會稍微擠thrombus一下，有點Pulsation這樣擠，不知道會不會增加出血風險(這個病人後來有ICH)；不過這樣好像真的吸比較緊，就算ACE jump也不會掉出來 (也可能是因為thormbus比較軟完全吸到管子裡面
• 拿一塊紗布和一之10 ml水，準備把ACE裡面的thormbus打到紗布上
• 薛好像都不會關088 flush，陳和顏好像還會接60 ml 空針筒(要自費)
• 然後ACE抽出來之後，陳還會用針筒從088抽一點血，預防未知thrombus往上飄

20180718 PICC / Biliary stent

• PICC 
• Tonic綁起來會好做很多
• wire進去後一定要鬆開tonic不然過不去，會好像卡住針的感覺
• 終於找到sheath進不去的原因，只要stylet鎖緊還有外面抹一點水就好了；flush很重要，從來沒有進sheath那麼順過
• Local打腫一包很有效，打了就不痛，不過很會流血就是了
• Biliary stent
• 用 4 mm Conquest撐開
• 放open cell支架

20180713 Central retinal artery occlusion

• Central retinal artery occlusion
• 器材： 6 Fr. sheath, ENVOY-Guiding-Catheter, soft tip, SL-10, SIM2, angioseal, 血管攝影包 (urokinase健保), 兩套flush
• ENVOY-Guiding-Catheter 6F(2mm). 90 cm 070(1.8mm)
• Micro SL-10 燒180度(彎90度)
• 遇到Type 3 直接放棄用ENVOY，改用SIM2
• SIM2 成型：有點像RLG成型，在arch轉，成型之後推到ascending aorta，慢慢轉讓tip朝右邊，然後拉回來就會掛上去了(wire在過程中都不要進去，以免把管子拉直)
• Type 3 Aortic arch, Envoy上不去，改用SIM2
• 如果要放支架或是coil，guiding一定要上去到CCA甚至ICA(改從手做)，不然就放棄
• SIM勾在CCA做一組診斷
• 因為使用5 Fr. SIM2所以不能做road map，記住anatomy相對位置直接勾，必要的時候打對比劑看看位置
• Micro掛不穩，wire到定位後送catheter要拉下來看SIM有沒有掉下來
• 管子若不是要塞coil就不會放進眼動脈，用手推對比劑，看到大部分的對比劑流到眼動脈裡面就可以打urokinase了
• 120000 unit urokinase (10000 unit / 1cc)
• 打的時候先推一點點對比劑，然後用3 cc.空針慢慢推urokinase(有點像TACE推藥那樣)，推到沒有藥後再推對比劑，等到看到對比劑代表藥都打完了，結束。
• 最後在CCA做post 診斷

20180711 Renal artery traumatic pseudoaneurysm / mammo localization / Mammo biopsy

• Renal artery traumatic pseudoaneurysm 
• right kidney infarction with pseudoaneurysm
• CT下看不清楚renal artery 出來的地方，先用Pigtail打一組 18 /36
• 因為stump太短，不適合放coil，建議開刀
• mammo localization
• 定marker
• 雖然lesiony在central靠近lower，不過外科開刀習慣從上面開，所以還是從上面定
• Free hand做，乳房雖然大但是蠻硬的，所以雖然角度OK進去，針尖還是會往chest wall偏移，over修正一點慢慢進(進一點手放開看看)，直到快到定位前一公分一定要確認針的角度是對的，這樣才不會miss，雖然我有加一公分不過最後0.5~1公分還是進不去。後來tip距離lesion超過0.8公分而已，勾勾往回勾位置剛好。
• 拔針的時候，hold住wire那隻手很重要，一定要抓緊才不會把wire一起拉出來，但也小心不要把wire推進去
• Mammo biopsy
• 定位定在鈣化上面(BARD)，因為吸力沒有很強，定太遠根本biopsy不到，而且現在有角度更難橋
• 很小塊的組織也有可能有鈣化，所以若照起來鈣化不如預期的多，可以考慮把收集盒拿去照相

20180710 Pipeline / Sacral lipomeningomyelocele aspiration

• ICA aneurysm recurrence
• 兩邊puncture，一邊放8 Fr. sheath(+ Neuro 088)另一邊放6 Fr. sheath
• Micro先從stent的孔洞放進aneurysm裡面，然後把pipeline架起來
• 接下來塞coil填滿aneurysm
• Sacral lipomeningomyelocele aspiration and sacral agenesis
• 從正中穿過去，剛好在sacral agenesis附近

20180701 External iliac artery pseudoaneurysm due to IA and angioseal s/p Viabahn stenting

• External iliac artery pseudoaneurysm
• 上周四剛做完IA，今天腹痛且有muscle guarding，所以做CT，看到REIA有pseudoaneurysm
• 用8 Fr. sheath 短sheath，puncture一開始不太順拉回有阻力，重puncture。這個病人有puncture比較水平，支架比較好放
• 用J curve 勾不到對側，改用RLG勾
• 勾到REIA打一組 3/10
• 用exchange wire，然後量起來遠端 6.7 mm 近端 7.3 mm，放 7 mm x 5 cm Viabahn
• 放置方法
• 先flush wire要通過的通道和stent 外面，然後沿著.35 wire放進去
• 到達定點後，把側支轉開，線拉掉，支架就會deploy了
• 可以打藥，不過要把拉線那個側支用手堵住
• 或是改放入J curve打藥
• follow up. angiography 疑似cover的地方還有分支跑出來，不過沒有看到pseudoaneurysm
• 做一組 Roll CT (在body身側轉，tube一樣是橫的)，不用稀釋的看不清楚stent (pipeline會稀釋10倍可以考慮只是會多花時間)
• 拔sheath因為比較胖容易誤以為止血了，小心！