20180621 Leg/Pelvis AVM embolization / Sono guide PTGBD

• Leg/Pelvis AVM embolization
• Feeder在右邊動脈，所以Puncture左邊動脈和右邊靜脈
• 先用coil塞掉右邊靜脈，但是因為flow 太強，coil漂到common iliac vein
• puncture右手，使用snare把coil抓出來
• https://www.youtube.com/watch?v=luiir5jxz84
• 接下來打NBCA (glue)，打1:4 (兩隻NBCA 0.5cc*2 + 4 cc Lipiodol)
• 開三隻5 cc，三隻18號針頭(?)，然後兩管抽 D5W，一管抽Lipiodol
• 打到有點reflux就抽回管子，趕快flush (以後多抽一館D5W flush?)
• 之後再塞第二次，follow還有residual，病人受不了了，下次再做

• Snare 簡介
• https://www.youtube.com/watch?v=sb4Qp1VvoO4
• https://www.merit.com/peripheral-intervention/intervention/snares-accessories/en-snare-endovascular-snare-system/
• Snare用法
• Sheath先進去
• 用guide wire輔助，放入Snare的sheath到定點，距離要抓的東西大概1~2公分
• 用introducer放入snare wire，然後伸出sheath張開三個圈圈，旋轉圈圈抓取
• 抓到東西的時候會感覺要抓的東西動了一下，這時候稍微拉回圈圈看看能不能抓到，或許可以稍微推一下snare的sheath(不過可能要小心不要把要抓的東西推更深?)，讓snare收入sheath一點點可以抓更緊(不一定要完全收進sheath，只要三個圈圈合起來就好了)
• 慢慢拉回sheath和snare，要維持sheath和snare的張力，抓住的東西才不會跑掉

• PTGBD
• 從肋間進去，盡量不要完全靠在rib上緣，不然病人一呼吸就會痛
• 要咬到一點肝臟(S5?)不然怕會leak
• 小心diaphragm
• 蘇醫師做法是probe左上右下放在11~12(?)肋間，然後針從左邊戳進去，後來做法和放drain一樣。蘇醫師除非放chest tube不然不會用到硬的stylet。
• drainage tube在sono影像上可以看到兩條平行hyperechoic的線