20170921 TACE / HCC rupture TAE

• TACE 1
• 箭頭指的那條(MHA)需要比較不彎的curve，因為順順的往前上方走；反倒是幾乎同樣level的另一條(LHA)需要比較大的curve，因為除了剛過彎往上之外，還要更往左水平走

• TACE 2
• 明顯的AP shunting，先確認Portal 流向，若是往hepatic流則可以用大顆gelfoam塞一塞之後再用lipiodol和化療藥塞
• HCC rupture TAE
• 如果勾不進去急的話先在proximal塞一塞先止血要緊

20170919 TACE / Trauma ICA transection / IA

• TACE / 
• 何: 先往下再往右上可以用RH
• Trauma ICA transection  /
• 左邊maxillary artery用gelfoam塞，micro開Telumo Progret不用flush且wires在裡面省時間(因為要塞ECA)
• 陳的gelfoam直接打水和顯影劑到杯子裡面然後再用3cc抽來打藥
• 右邊ICA有transection和CC fistula，因為沒有看到明顯的drainage vein而且 cavernous sinus邊緣毛毛的，應該是leak造成的
• 塞十個coil之後再補 2 cc NBCA (使用 50%)
• 陳愛用意之3 cc重複抽 G5W去flush管子
• 打的時候注意不要reflux，這個case reflux到CCA，後來硬拉下來
• NBCA拉進sheath卡在sheath裡面，進wire時候感覺怪怪的就換了sheath，建議直接換以免漂到腳部
• 
  
•  IA
• 自費項目：angio seal、血管攝影包；balloon因為用CV的有健保給付就不用 (之前MRI有看到右邊M1 focal stenosis)
• 直接開三套flush節省時間
• A line可以接在sheath上，不過要自費一個轉接頭
• ACE拉到接近guiding的時候用60ml製造guiding負壓
• Neuro 088 裡面先套好 H1 省時間，之後再把wire也套進去
• 吸的時候先吸90 秒，之後慢慢拉下來，如果有回血代表血栓跑掉，這時候不一定要把管子拉出來，可以再往前到沒有回血處，然後再等90秒後慢慢往下拉。拉到guiding前面要使用 60 ml空針製造負壓
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• 這個病人guiding放在distal cervical ICA而已
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20170918 Double lumen PICC / TACE large HCC

• Double lumen PICC 
• 做法和一般PICC一樣，差在
• 一開始要用flow量好長度，一開始就要剪好
• stylet一開始沒有套在裡面，要另外套在其中一個lumen裡面
• 管子要泡在heparin的水裡面，要用heparin的水flush (使用一般血管攝影的水就好了)
• sheath比較長，傷口可能要畫比較大不然可能會放不進去
• 放好之後要用裡面附的濃度比較高的heparin水rinse過
• 謝的做法和李一樣，先用橫斷面用棉花棒壓迫找入針點(盡量找到確定可以壓迫血管的那個點)，然後用平行面進針
• 平行面看到針進血管不一定就是真的進血管，再次強調要有手感，或是有很順的回血才是真的有進去；若是回血沒有很順，李會重複用兩個平面確定針在裡面才會進wire
• 不要想用.35的wire進去，因為.35的wire前面有個小勾勾會進到分支，原本附的wire又細，前端又軟又是直的最適合用，不過也因為很軟所以如果針沒有在血管裡面wire很容易kinking
• 用軟針進去要小心軟針不要kinking，預防方法一樣就是兩隻手都不要壓迫到皮膚，這樣皮膚就不會彈起來也就比較不會kinking，一旦軟針有kinking過就立刻亂不要勉強使用，不然下一次會在同一個地方折到
• 拿針那隻手盡量固定，不要放開針，拿超音波的探頭盡量不要壓到皮膚，不然探頭拿起來皮膚彈起來就會造成針掉出來
• TACE large HCC
• RHA從SMA來，SMA走一小段之後往右後上走，arm太長用RH不好走，入口又有一點窄用5F RH可能會推不進去
• 使用J curve，把管子勾進去後稍微順時鐘轉讓管子有點頂著左邊SMA壁，這時候進wire會讓wire頂到左邊壁後往右邊
• SMA進RHA的開口有點狹窄，不要硬推進去，若是造成spasm使血流減少會變得不好栓塞，管子稍微進去一點就開micro，打藥用3 cc打也不會太難打
• Celiac 進CHA也一樣，頂著對面的壁這樣wire就可以順利進去了

20170908 CT guide localization LLL

• 剛進去有穿過nodule約1.2 cm，後來follow就氣胸針跑出來了
• 下肺葉因為動比較大，針建議進深一點(何:進3公分?)；或是針如果進去之後就不要吸飽氣，只要停止呼吸就好，這樣肺部不會動太大應該比較不會跑出來(自己猜測)
• 後來考慮要戳幾個洞，讓外科醫師看出血點開刀；不過針就進去肺部附近，然後就放coil
• 瞄準位置和算好距離，一鼓作氣戳下去，有時候也能進已經扁掉的肺部
• 算好距離小心不要戳到危險器官或是血管，如果有危險的器官就不要這樣做
• 吳之前考慮把coil直接戳進去，這樣若是隔天開刀可能會傷害太大造成大量氣胸危險
• 針大概進去兩公分，先出0.5，掃一組，拉0.5進0.5，拉0.5進0.5，拉0.7進0.7，最後進0.2然後全部拉出來。
• 何說因為在下肺部隨時有可能會掉出來所以要慢慢拉

NEJM 教你寫case report

https://docs.google.com/presentation/d/e/2PACX-1vQCdCLWxq4z9RlpEDN2tvdCEXqLQg2cxp12rAOT4y7Tno9O3_kA9BG9iXXic6OWadKMDZbYHbXUJ5d2/pub?start=true&loop=true&delayms=10000&slide=id.g248b103882_0_84

20170906 PICC / CT localization

• PICC
• 病人左手感染所以拔掉換放右手，再教育絕對不要碰水
• 身上有許多類似 Tuberosclerosis TS 的tumor，所以sono下很難確定入針點
• 病人的手無法伸直也無法很外展，所以會壓到血管導致sheath放不進去；請人把手轉開再送會比較好
• 洪切的時候會把刀鋒向上，刀背沿著導線向下切一點點
• On 脖子
• 若手邊有事，可以請他們其他人先試試看，千倩好像有獨特的方法
• 千倩的方法是
• 若是在肢體末端，可以用一隻手把皮膚繃緊(在extension位置，就把手flexion)，如果是在肢體上，可以捏肉把皮繃緊
• 用手摸摸看浮起來的血管，確定血管走向後就可以把皮膚繃緊放進內針
• 他說只要看得到血管就可以打得到
• 若是要打顯影劑的血管只有一次機會，若多扎幾次打顯影劑的時候會從那個洞leak，其實打不上打手也可以
• CT Lung Localization
• 洪
• 如果lesion很大，會放在比較淺的地方丟coil，定位是為了讓病理科找到lesion，不過如果腫瘤夠大其實不一定要定到位，請臨床往那個tract往下挖就對了
• 拉出來時會留0.5~1 cm在肺外，先拉一半確定有固定好不會被一起拉出來，才會把剩下的外針拉出來
• 有考慮過固定內針只拉外針，不過好像會不小心把coil往內推
• 若是要放兩個線圈，會把一個直接丟在腫瘤旁邊，另外一個拉到剩下1.5公分再往外拉到肋膜表面
• 如果要放兩根coil，不能用coil推coil會推不動
• 以前何會希望兩個線圈手牽手，現在不用了
• 腫瘤那個切面有明顯的血管，因為是定位所以其實可以放上一個切面才不會遇到血管
• 因為有經過血管，懷疑線圈也有放經過血管所以會出血，所以要掃delay五分鐘的影像，掃完發現沒有出血，可能因為線圈其實也有毛會幫助止血?
• 
  
• Pelvic abscess hyperemia
• 長期臥床血管很細不好puncture，可以考慮看CT用landmark找
• 因為很細所以稍縱即逝，左手要抓穩
• 太深的血管可以考慮垂直一點下針不過要小心這樣更容易切到導線

20170903 Spleen bleeding due to hemophilia

• 在二林懷疑超音波看到free air，懷疑DU造成出血，不過CT底下看起來像是spleen hilum有出血
• 二林的CT影像時間差一天，可能是機器沒有和電腦連動自動校正時間，下次記得問急診影像是什麼時候在哪裡做的
• Celiac trunk先往下一點點再變平，這樣J curve很難掛的穩，常常掛在往下的那一點點淺淺的，導線一送就抵到往上的轉折把管子推出去。解決辦法是管子掛到的時候稍微"兔"一下讓管子能跳到稍微往上/水平的深處，這樣送導線就不會把管子推出去了。
• LG在平平稍微往上的那段垂直往上走，何說可以考慮用RC1掛在口口稍微往回拉到往上翹就可以把導線送進去，用J curve可能是那個arm太短所以沒辦法抵住後方aorta壁；用RC1有機會? 
• 後來用RLG，到上面後順時針轉成型，慢慢邊轉邊拉，轉的時候拉，這樣就不不一定要看著
• 因為這次LG在比較淺的地方，所以RLG會拉得比較出來直到剛好掛在口口，管子幾乎整隻被拉直
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