20180410 PTCD and PTCD-R

• PTCD-R
• Wire放太深到jejunum病人會不舒服
• 換 12Fr. 打一點local比較不會痛
• 10 Fr. 12 Fr. dilator不要放超過轉彎處
• 用硬針，可以把皮下到肝臟那段撐直，力量比較不會被吃掉
• PTCD
• 等呼吸，等看到IHD的切面時進針
• 要看到IHD被針刺到凹進去，才是有真的進去
• 8Fr. dilator可以稍微凹一下放到CBD
• 
  

20180328 Ophthalmic artery occlusion / IA / Femoral head biopsy

• Ophthalmic artery occlusion  眼動脈中風
• Guiding到達CCA  甚至ICA
• Soft tip進去眼動脈，把mircro管子帶上去 (SL 10?) 放在開口就好不要進去太深
• 用手test，確認reflux不多，然後記住打藥的力道
• 用一樣大CC針筒打Urokinase 3cc ( ? IU)
• 拔掉管子
• IA  
• ICA 太彎，ACE過不去 guiding一直退，後來放棄
• Femoral head biopsy
• 骨針使用：
• 用手進針到接觸cortex
• 用鐵鎚敲進去
• 拔出內針，用手推進針 (盡量不要轉，盡量用推的)
• (可以用綠色內針 test biopsy的長度夠不夠)
• 放入黃色夾子夾住骨頭，然後搖一搖把cortex搖斷
• 慢慢拔出含黃色針的骨針
• 拔出黃色針，可以用內針推出檢體

20180326 Hemoptysis, T spine biopsy

• Hemoptysis
• 上週我剛塞過左右，上周看到intercostal所以往上的沒有塞很死
• 這週周看到右邊bronchial artery有疑似走在正中的血管，懷疑走到spine所以勾進去，藥打少一點且打角度看看還有沒有在正中間，後來打角度就轉開了所以直接塞死
• 左邊我上次已經塞死，這次效果還不錯
• 左右bronchial artery都從arch下面一點走出來
• T spine biopsy
• 做過MRI和CT，懷疑osteomyelitis，因為不確定pathogen所以希望aspiration，但是影像看起來沒有非常液化，本來不建議aspiration；而且看起來spine bone雖然有fragmemt但是可能還是戳不進去
• 後來感染科陳和Neuro陳討論還是要用biopsy gun試試看
• 問過李，可以考慮用骨針(T Lok Bone Marrow Biopsy Needle)穿進去再用biopsy gun (骨針好像本來就可以切片)，必要時用鐵鎚敲
• 在進針的時候若是腳會痠麻可能就是戳到神經要小心，正常進針應該是只會背痛(?) 不太會radiation到腳?
• 後來用biopsy gun 碰到spine進不去，Neuro陳說轉一轉就進去了，(洪說你不怕斷掉嗎?) ，後來覺得小心不要折到針不然轉的時候可能會斷。
• 切一片 1 cm 結束

20180313 Carotid aneurysm near ophthalmic ICA

因為血管不是剛好從tip出來，而且有點bulging樣子，所以還是覺得是動脈瘤

動脈瘤在Ophthalmic ICA下面一點點，剛好在顱內顱外的交界，算中度風險，如果出血可能會形成CC fistula或是SAH。動脈瘤約1.8公分小於三公分，可以建議三個月追蹤一次MRI，如果沒有變化就半年追蹤一次即可

如果是顱內的動脈瘤，即使只有1.8公分仍要處理，因為出血後一定會造成SAH。

20180206 TACE

• TACE for left lobe
• 栓塞時胃痛
• 有一條Right gastric，末端比較tortuous且沒有慢慢變細tapering
• 使用Nexium後症狀改善出院
• 之後遇到要先用micro勾進去塞coil
• Coil不論是linear或是Tornado，只要後面是細細一條絲，都是用手抵住抽出絲，然後再用wire頂進去

20171218 Pipeline / renal bleeding(glue NBCA) / hepatic artery occlusion / IVC occlusion放支架

• Pipeline 
• Left distal ICA giant aneurysm
• 順序：兩邊puncture，右邊guiding(navian?)先上到ICA，左邊guiding(ENVOY)上到CCA，左邊SL10接近aneurysm，右邊markman pass aneurysm (塑形成ㄇ字型，利用血流pulsation沖到distal，盡量放到MCA M2不要放到小的branch)，然後把SL10放進aneurysm(打一個轉)，接下來開始放支架
• soft tip進入 Y型管有點卡，後來發現是Kinking，可能是一開始塑形太彎導致，若是這樣一定要用introducer，因為kinking的地方很尖會刮血管，所以換一條soft tip。
• pipeline有三個點，最下方倒數第二個點越過後就無法收回
• 若是動脈瘤大於一公分而且在轉彎處，因為血流可能還是會衝進去，所以還是會塞coil
• 若是張不開，先收catheter後回去再慢慢推stent擠開(markman不要動，只推stent)
• 若還是擠不開，可以考慮抓住stent和markman前後抖動(也就是甩) 
• 因為支架有點被SL10頂到，所以先放coil後再抽調SL10，繼續打開支架
• 因為動脈瘤約15x11 mm，選9 mm coil因為不想擠壓到動脈瘤，結果反而導致anchor不compact，在收coil時候會轉XD，要小心這樣會導致血栓飄到遠端或是刮傷血管 (最後丟了 9mm x 30cm *1 8x30 *4) 不要用PGLA?
• 支架最後deploy時候會有一點Jump
• 因為還是擠不開，所以先deploy後用markmon擠一擠，還是擠不開，所以用septeer balloon angioplasty
• 術後做spin
• 再來做打藥dyna CT，稀釋10倍看支架狀況
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• Renal bleeding(glue NBCA) 
• 因為病人有凝血異常，所以打完gelfoam後決定再塞NBCA
• 常用濃度有三種 10% 15% 20% ，NBCA約 0.5 ml，加Lipiodol混到適當濃度
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• Hepatic artery occlusion
• 進去repoen接血管，下午再來放管子打heparin(接在LG)
• IVC occlusion放支架
• Pancreatic neuroendocrine tumor with liver metastasis and IVC comrpession
• puncture vein，用wire鑽上去，放支架，用balloon撐開

20171205 CT guide biopsy(RML, RML, RLL), Y90, indirect CCF / SMA dissection

• CT guide biopsy(RML, RML, RLL)
• RML 開過刀切掉RUL，切片顯影比較好的地方
• RML 進針點很靠近fissure且平行fissure，但是不要太靠近fissure，不然怕會滑進fissure裡面。雖然lesion超過兩公分，因為針位置不好橋不一定能切到最長軸，所以使用一公分coaxial然後多切幾針。
• RLL靠近pleural表面靠近橫隔膜，使用GUN開兩公分，因為GUN前面粗粗的，然後開兩公分咬比較緊，以免針因為病人呼吸掉出來。(雖然lesion才2.X公分，不過可以先穿過lesion，然後出一點針，退一點GUN，再出一點針，有點像在做定位)另外因為可以垂直從後面進針所以考慮使用GUN。(如果不能垂直進針，那盡量不要用GUN，或是從chest wall 側面進針更容易因為呼吸肋骨移動甩針，很容易掉出來或是位置跑掉。
• Y90
• 前一周要先確定劑量和要打藥的時間，因為要算decay，今天預定下午三點要打藥，下午一點準時開工開始做。
• 使用swan neck micro進到cystic artery，先塞一點gelfoam發現塞不死後來補coil，原本想直接用coil但是這麼短的時間應該是無法讓血完全stasis，所以還是有使用gelfoam
• 塞完之後勾到想要打要的血管，之後準備箱子，箱子要墊高
• 箱子裡面有ABCD，管子接到指定位置，然後TEST，兩根針頭插進Y90裡面一高一低，從一隻(高的??)打藥，根據聯通管原理，藥會從另一隻插進藥的流出來連到Microcatheter接到病人身體裡面。打藥方法和一般TACE一樣點放點放。
• 打完藥後先把micro抽到4Fr.裡面，之後慢慢拉出來，用紗布包住TIP
• 然後把整組Catheter放進那個有ABCD的塑膠箱裡面。
• 小事紀
• 腳套要兩層，要事先申請指環
• 裡面所有的東西都要鋪白紙
• 請核醫科推兩個箱子來，裡面要裝廢棄物
• 進去的人都要穿鉛衣
• 出來前身體每個部分都要測一下有沒有放射線
• 北榮曾經因為angio噴到要關一陣子
• Indirect CCF : 左眼ptosis
• 右邊CCA打藥，看到海綿竇有顯影劑，所以後來ICA、ECA分開勾，打藥流速不要太快以免reflux。(ICA 4  ；ECA 1.5 ) 原本(ICA5 ECA3)
• 右邊有小分支ICA灌到左邊海綿竇，所以塞左邊海綿竇就好了。
• VA兩邊要分開勾，不過可能因為沒有要塞，所以不好勾不上去就不勾了
• 因為IPS很明顯，可以從vein作，風險低可以考慮做。
• 後來請病人去做RT。
• 解釋病情：先問症狀的狀況像不像indirect CCF，跟病人講做法和風險，可能要塞15個線圈大概三十萬。
•  SMA dissection
• 原本懷疑thrombosis要放管子，後來看起來是有dissection且false lumen已經有thrombosis
• 因為thrombosis太長段，且小腸沒有明顯缺血，這時候不要去放支架，一來支架不夠長怕會把血栓往末端推造成缺血，二來支架太長又怕cover到一些分之造成栓塞。
• 如果false lumen沒有血栓會考慮放支架?