20210816 RICA stenosis s/p Wingspan

• RICA stenosis s/p Wingspan
• FUBUKI 6Fr. 最大外徑 2.10 ，6 Fr. sheath最小內徑2.03mm會卡住，要用7 Fr.的
• Balloon 不要選太長的，不容易過彎
• Wire一定要用濕紗rinse以免卡住
• Winspan 推tip wire如果第四個點沒有前進靠近第三個點，把整個system往回拉一點拉直，比較彎曲的血管考慮用中管，Wingspan記得要接flush才不會阻力很大(側面是tip wire和stent之間一定要沖)
• Wingspan在CT底下也是完全看不到的
• 今日步驟 上FUBUKIguiding > Asahi black過狹窄 > PTA*2(一開始選太長太大過不去) >  exchange 300cm wire 過狹窄 > Wingspan > 照像 standard bilplane  > 照打稀釋顯影劑CT>撤掉wire結束
• 考慮改進 上guidingNeuron070 > 上中管Navien058 115cm > Asahi black wire + SL10 過狹窄 > exchange 300cm wire > PTA > 拿掉balloon >  Wingspan > 照像 oblique + standard bilplane > 等十分鐘再照一次

20210723 AVM s/p Onyx18

•  AVM s/p Onyx18
• LICA anterior temporal artery AVM, draining via emissary vein then pterygoid plexus and vein of Labb'e causing left transverse sinus hypertension.
• Neuron088 80mm to distal ICA, Navien058 to T zone, then Marathon to feeding artery
• 使用Flow direct technique或用micro帶進去，wire進去推catheter，如果不動就稍微把wire收回來一點點，就會慢慢進去了
• DMSO打越慢越好，Onyx 0.16ml/min
• Apollo分為 1.5cm 3cm detachable

20210512 Acom aneurysm

•  Acom aneurysm ruptured
• Guiding Neuron 070用一般wire帶不上去，可以用stiff wire帶上去，但是很容易退，或是可以考慮用088＋Navien058
• 燒的角度可以讓有back壓力的時候頂到ACA血管壁，就不會掉下來
• 用小顆塞tip要小心不要破出去，破出去血壓會馬上飆高，tip記得燒一個小J
• Delta plush很軟適合拿來當finish
• 動脈瘤約4x5mm，第一顆選5mm有點太大放不進去，guiding還掉下來，後來改用4mm 3D順利放完第一顆
• 後來用2mm慢慢塞到滿，倒數第二顆用2x6太大，micro掉出來，照相看起來還有一個neck，所以還是嘗試把micro用wire放進去，然後再放一顆2x2mm結束

20210506 CCF / Dural AVF

•  CCF
• SOV
• IOV
• Inferolateral trunk
• 申請線圈Target不能申報PGLA
• 步驟：
• Puncture A再來punctureV，都放6 Fr. sheath
• H1勾到ICA, JB2+Neuron070勾到IJV（找不到路，先做 LICA DSA)
• Neuron 070到IJV上端，SL10 + micro勾到cavernous sinus, 070也帶進IPS
• SL10往前放到SOV中間，開始往回栓塞（後來想想應該放兩跟，一根在SOV，另一根在ICA灌進來的地方，兩跟一起栓塞
• SOV往回一直塞，部份塞到IOV，不要塞到IPS，塞到後來進不了下面的sac，vein撤掉，從ICA找到inferolateral trunk，勾進去做roadmap確認（後來還打藥確認），開使用線圈填滿
• 追蹤DSA確認塞完，結束。
• Dural AVF
• CTA看起來像是從ACA，DSA確認
• Marathon microcatheter 勾到遠端ACA，dead space約 0.23 ml，打Onyx
• Follow隔壁條也有，勾進去再打Onyx
• Follow proximal還有一條，勾進去打，這時候有打到vein裡面，結束
• 血壓不要太低，怕中風

20210504 FRED distal ICA aneurysm

• FRED distal ICA aneurysm
•  原本預計Neuron088到ICA, Sofia 5Fr. + Headway27, Sofia外面放Echelon-10 到動脈瘤裡面放線圈，但是廠商只帶了6 Fr.的 Sofia，所以只好兩隻都放在裡面，為了讓兩支micro不要互相影響，在Y型管上面再接一個Y型管
• FRED
• 先在水中開開看，開到正常支架有出來確定可以打開再收回去(開到腳打開還不夠，要支架打開才行）
• 不要Torque, mesh會打結就張不開
• 選擇：量遠端和近端大小，通常用近端大小當作標準（如果是橢圓形則用小徑加0.25mm）不要大超過1.2mm，長度遠端要加5mm當作安全距離，
• 步驟
• 088到ICA，biplain + SPIN
• 轉到適當角度
• Sofia＋Head27，Sofia先帶到cavernous ICA posterior genu，然後headway到M2或是distal M1，最好走到血管不會變形的分支(今天只走到distal M1，怕走到M2會變形）
• Echelon-10 放到動脈瘤裡面
• FRED先進27到遠端，過程中注意Echelon-10和guiding位置
• Echelon-10 放一顆線圈，出頭一個圈（可以把動脈瘤外型outline出來）
• FRED先在M1/2交界，push wire或是unsheath打開到和MCA差不多大小，往回慢慢拉到distal點(小心jump)，遠端大概留5mm讓vasospasm shortening有安全距離，開始push wire慢慢打開支架。到轉彎的地方如果開不好，先整個system往後退release tension讓支架漂在血管中間，然後再繼續push wire打開支架，如果push沒有開，或是想要擠密一點，整個system往前推。
• 轉彎處看不出來開的好不好，可以做不打藥SPIN看看有沒有開
• 到最後張開的時候
• 
  
• Special remarks
• 小心Sofia hub不要轉太緊

[投資] 選擇累積型標的/配息型標的

    美股ETF因為法規的關係，沒有累積型標的，但是如果想要減少股息稅而選擇英國的標的，就有累積型的標的可以選擇，例如CSPX/VUAA/AGGU等等，各有優缺點：

累積型優點：

1. 由於台灣複委託沒有DRIP計畫可以選，再投入又會產生手續費，所以使用累積型就可以無痛/無時差再投入。
2. 放著完全不用去管理（因為沒有配息不用再投入），只要固定時間再平衡就好。
3. 心情比較不會因為配息多寡受影響。
4. 比較不會把配息花掉（因為根本沒拿到），確實發揮複利效果。

累積型缺點：

1. 資產大的時候，再平衡的時候需要賣掉比較多的資產，會產生比較多手續費。配息型可以用配息來再平衡，減少甚至不用賣出原本持股。
2. 每年配息等於將海外收入實現獲利，海外每年有100萬免稅額，若等到退休再大額賣出可能會有所得稅問題。
3. 若資產夠大，能用配息來生活，退休不必多花手續費賣出持股當生活費。
4. 累積型由於股價會因為股息再投入上升比配息型還快，相對持股數就會變比較少，不過累積型到一定價格或許會分割也不一定。
5. 累積型大部分市值都比配息型稍低，買賣價差可能會稍微大一點，不過對於長期投資，一點點價差影響其實不大。

以上是我想到的優缺點，若還有想到其他可會慢慢補充。

MJ 讀友會 日記

        難得有預購到MJ老師最後一本財經書，又剛好有空，就北上去參加讀友會，順便見見老朋友。坐火車到松山車站再走去市政府，順道走訪了信義誠品週邊，新光三越附近熱鬧得與疫情以前一樣，許多街頭藝人無不使出渾身解數為難得出太陽的信義區增添許多風采。2018年六月開幕的微風南山，把101到新光三越中間的空白補起來，整個商圈更完整了。

        準時七點到達誠品六樓，已經有二三十人在排隊等待入場，進去之後找個舒服的角度坐下，等待讀友會開始。何社，憲哥，還有許多有幾面之緣但不一定認識的朋友也到了；活動也順利於七點半開始。雖然我的投資方法和MJ老師不盡相同，但是MJ老師書中的許多觀點其實是可以用在個人與生活中的。例如「現金的重要性」，人生中難免有會有意外，現金就是我們最好的保護傘，銀行會雨天收傘不是開玩笑的；再來是「好中求好」，這是MJ老師用來解釋從0050中選擇好的股票投資，先不論這個方法合不合理，我們平常生活中本來就應該精益求精，才能好上更好。今天MJ老師也舉了幾個地雷的例子，例如瑞幸咖啡、勝華、力晶、華映等等，買到其中一隻資產就歸零囉！所以資產配置很重要，絕對不要重壓某個標的，投資與人生都一樣，分散風險是絕對必要的。再來補上生活常識與行業知識的一些簡單判斷方法。「是不是一門好生意」原本是用毛利率判斷是否可以持有的一個口訣，不過現在做一些決定時，心裡都會出現MJ這是不是一門好生意的聲音，是好生意才有繼續往下談的必要。最後「做勝算大的事」，應該沒有人對所有事情都有100%的把握，這時候就要盡量去做勝算大的事，只要勝算大於50％，長期複利下來相信人生會慢慢往好的方向發展。我們學習理財不只是要賺錢，最重要的還是用賺到的錢，來讓我們的人生更圓滿。