[動脈內取栓] 優先使用抽吸導管（ADAPT)或是使用支架

        缺血性中風的取栓方法，主要有使用導管抽吸和使用支架，由於費用的關係（一項大概十多萬），除非一種器材打不通，才會開另一種器材，因此先選用哪一種器材就很重要了。另外考慮到打通率、血栓碎裂漂到遠端機率、腦出血風險、血管剝離風險等等，選用適當的器材非常重要。Lancet 在2019的研究指出兩種對於90天功能性預後沒有明顯差異，不過使用抽吸導管打通的所花時間比較短，費用也比較低(包含器材的費用與使用血管攝影室的費用)。因此一線選用任一種器材都是合理的決定。

        如果要考慮到其他問題，例如要減少血栓碎裂遠端栓塞的問題，考量到血栓的組成可以使用不同的方法。血栓大概可以分成富含紅血球的與富含纖維的兩種，大部分兩種成份都有只是比例上的不同。富含紅血球的容易被抽吸導管吸出來，用支架拉反而容易碎裂漂到遠端；富含纖維的相反，由於容易堵塞抽吸導管遠端，造成其他血栓由於抽吸導管失去作用而漂到遠端，因此這種狀況優先使用支架是合理的決定。至於要怎麼區分是富含哪一種的血栓，一來可以看未打顯影劑的電導斷層，如果是富含紅血球的血栓，會比較亮（HU值比較高）；然後富含纖維的血栓，比較容易殘留顯影劑，在打顯影劑之後過比較久的影像，可能會比較亮，依此來推測血栓的成份。

        雖然使用哪一種方法各有擁護者，我還是比較常先使用抽吸導管，因為這樣就不用使用微導管穿過血栓，也不用使用微導絲去找阻塞血管後未知的路；不過在技術比較純熟，使用loop技巧減少出血風險，或是在內頸動脈的阻塞，優先使用支架是合理的決策。

        

[動脈內取栓] 器材與選擇

缺血性中風動脈內取栓的器材有幾個部份，分別是Guiding catheter，取栓支架，抽吸導管；以下就我使用過的器材加上個人經驗做簡單介紹：

• Guiding catheter：最常用就是Neuro088，前端夠軟而且有個小彎，最遠可以掛到petrous ICA，中間夠硬支撐力夠好，特別在要把抽吸導管推到MCA的時候提供必要的支撐，長度通常選90公分，可以應付大部分的個案，80公分用在預期無法上太高的時候怕抽吸導管不夠長可以使用（例如髮夾灣ICA)，不過通常ICA 會被拉直，真的用到機會很少；Cello是balloon guiding catheter，前端因為有氣球所以有點硬，適合用在ICA阻塞且血管不太彎，非type3 aortic arch個案；6Fr. Shuttle 基本上不太會用到，因為這隻就是一根長sheath，整隻都很硬，除非血管真的太彎，可以考慮用這隻把血管撐直，或是想勾左邊VA但是wire送不高沒辦法把抽吸導管帶上去，這時候可以用Shuttle掛在左邊subclavian artery然後把wire送高。
• 取栓支架：支架Solitaire，Revive，Trevo，Embotrap，我最常用的是Solitaire，上一代可以斷的時候，可以用在ICAD：後來不能斷只好使用enterprise之類的，只是張力會小很多：它的好處是張力適當，size有4x20mm和6x40mm，夠軟不至於把血管拉到太直，Stent mesh抓血栓能力夠：但是缺點就是遇到太硬的血栓切不碎自然就抓不下來(支架張不開）。Revive我沒用過。Trevo特別是有3mm的size，缺點我覺得是張力很強（血管卡很緊），張開後有時後會拉不下來，要稍微收一點才拉得下來；也因為張力大，會把血管拉直有點可怕，血管拉直又彈回去容易造成出血。Embotrap好幾串燈籠形狀，看起來很好用，目前還在申請晉用中，感覺好處是張開後不用等就能拉（其他支架我也不知道為何要等，聽說是這樣血栓才抓的緊）
• 抽吸導管：抽吸導管目前有Sofia plus，ACE068，JET7，React06。Sofia前端很軟，適合各種彎曲的血管，初學者建議使用這隻導管，不過軟是優點也是缺點，在到達血栓的時候，抽吸時我習慣擠一下，太軟擠了力道不容易傳上去，又怕折到管子。ACE068是比較早期的管子，比較硬會把血管撐值，和React068差不多，React068前端又再軟一點；如果要使用React068要注意長度，現有的micro大多150公分，出頭不多，沒辦法放到很遠把抽吸導管帶上去，或是抽吸導管上不去的話，micro又不夠長，這樣就沒轍了。JET7管徑072是目前業界最粗，但是壁很薄，所以比Sofia更容易壞掉，不太能去擠它，使用支架的時候盡量不要拉進JET7裡面，那個力量會把JET弄壞。

寫得有點雜，我覺得最好用的組合還是Neuron088 + Sofia (5Fr.或是6Fr.) + Solitaire，其他組合有些優點，但是同時也會有缺點：因此我會建議新手使用這個組合來學習中風動脈內取栓。

（以上內容純屬個人經驗，僅供參考）

致富心態 掌握時間就是掌握幸福的祕密

 之前在網路書店要買書的時候，想到綠角有推薦過這本書，就順便放進購物車買了；看完發現跟我的很多想法很類似，所以舉出最有印象的三點來分享：

1. 掌握時間就是掌握幸福的祕密：除了出生就財富自由的人，大多數人都要工作才能獲得賴以維生的報酬，但是如果把時間賣給公司賺之後，若留給自己的時間太少，就會覺得剝奪感很重。財務自由不是代表完全不用工作，而是可以100％安排自己的時間，即使是用來睡覺或是打電動，也能覺得幸福。
2. 長尾效應：許多公司的營收80％由20％的產品貢獻：用在指數化投資上面，就是錯過幾天的大漲，就會大幅落後市場報酬。
3. 留有餘裕：投資的時候，一定要準備緊急預備金；我們不知道意外和明天哪一個會先到；引伸到工作與生活，就是每天要留給自己一點時間，不要讓自己完全被工作與家庭佔滿了。

這本書的觀念在很多書上都有看過，不會很難閱讀，整體來看是一本不錯的書，推薦有興趣的人可以看看。

指數化投資 Step by step- 七：維持比例(再平衡)

         一段時間有些資產會漲，有些會跌；所以需要再平衡回到一開始設定的比例，被動實現買低賣高，讓股債配置的報酬有機會超過全股市的報酬。再平衡時間點沒有一定，有人是股票漲到偏離設定比例10%~20%的時候再平衡，有人是每年固定時間再平衡，兩者都是合理的方法，但要了解到再平衡頻率不宜過度頻繁，以免上漲資產還沒漲足就被賣掉，下跌資產還沒跌到底部就又買入增加虧損。再平衡的時候也要特別注意費用的問題，有些投資人會買入自動在平衡的標的，例如AOA系列，AOA系列也是ishare不錯的標的，只是它的費用稍高，再來若隨著年紀增長需要調整股債配置的時候就會稍微麻煩一點，另外AOA在即需要資金的時候，無法單賣掉上漲的資產，這也是它的缺點之一）。如果還在工作有主動收入再投入，那再投入跌到比例過低的資產就好，不用特別賣掉漲的資產。如果同時有使用國外和國內券商，由於國外券商免買賣手續費，可以使用國外的券商來做再平衡，簡手手續費的成本問題。

指數化投資 Step by step- 六、定期定額

 

1. 還在工作有主動收入的，建議定期定額投入，頻率可以依個人習慣設定，但是一般會建議盡量讓資產進入市場裡面，才能享受市場報酬。
2. 使用複委託，投入的頻率可以依照談到的手續費低消與投入的金額計算成本，成本0.5%左右都還可以接受。（例如低消15美金，累計到3000美金投入成本大約0.5％）：使用海外券商，一樣把匯費當作成本，抓0.5％左右是可以接受的範圍。
3. 使用海外券商，可以開啟DRIP（配習自動再投入）功能，充分體會複利的威力。台灣的券商目前皆沒有這個功能，所以定期定額可以配合配習的時間。
4. 如果突然有大筆的收入，如中獎、年終獎金、遺產等等，Vanguard有研究一次投入，會比分次投入長期報酬更好：但是一般人可能心臟沒那麼大，甚至投入若剛好遇到大跌心裡的壓力可能會很大；所以分幾次定期定額投入也是可以的，但還是會建議在一至兩年投入，享受市場的報酬。
5. 定期定「值」投入也是一個選項，特別是遇到熊市有機會增加報酬，但是會有銀彈不夠用的問題；若遇到牛市則會有資金投入太少的問題。因此一般人是不建議使用定期定值的方式投入。
6. 投入的時間點，盡量不要太接近配息前，以免買了馬上配息被課到30%稅。

指數化投資 Step by step- 五、投資標的

指數化投資的標的是越簡單越好，簡單才能長久。

不過相信剛開始投資的新手，都會想很多，慢慢的標的就越來越多，等到比較成熟之後才又慢慢減少。

1. 新手由於剛開始投入，會建議先從國內投資開始，建議先用0050/006208 + 現金做配置，配置比例9:1到4:6都可以，依據自己年齡和可以承受的風險來決定：但是股票最好不要低於40%，以免長期報酬不理想。台灣沒有比較好的債券標的，有的話費用也比較高，現金可以放在高利的活存（1％~2%)。
2. 複委託/海外券商最簡單標的就是VT+BNDW，英股的話VWRD/VWRA+AGGG/VAGU。
3. 想要再複雜一點，可以用股票VTI+VXUS，債券BND+BNDX。
4. 想要再更複雜分區配置：(美國VTI/新興市場VWO/成熟市場VEA)，另外也可以加入像是REIT的VNQ/VNQI、固定收益市政債(NZF/NMZ/VGM/MYI/MYD)、固定收益公司債（TBB/TBC)、貴金屬、加密貨幣。
5. 不想花時間再平衡，也可以選擇AOA(股債8:2)、AOR(4:6)、AOM(6:4)、AOK(3:7)，但是這幾檔的內扣費用比較高，還記得指數投資的原則：費用要低嗎？所以除非真的找不到費用更低的投資標的，或是對於定期再平衡有心魔的，不是很推薦使用這幾檔投資。
6. 最重要的是為持之以恆，定期定額再平衡

指數化投資 Step by step- 四、投資管道

 四、投資管道

1. 新手只投資國內，建議先用0050/006208 + 現金做配置，配置比例9:1到4:6都可以，依據自己年齡和可以承受的風險來決定，但是股票最好不要低於40%，以免長期報酬不理想。使用券商可以選擇手續費低的，記得指數化投資的原則之一就是降低交易成本，許多券商都有小於5折的折扣，可以自行上網搜尋。
2. 複委託/海外券商最簡單標的就是VT+BNDW，英股的話VWRD+AGGG。海外券商可以使用Firstrade，TDAmeritrade，Charles Schwab，每家券商都有他的優缺點，網路上也有很多比較，可以依照自己在意的部份選擇；國內券商也有許多有提供複委託的服務，包含永豐、富邦、大昌、台新、凱基等等，也是各有各的優點，建議把自己的需求列出來再做選擇。
3. 一開始建議簡單就好，簡單才能持久；之後要分區配置也可以(美國VTI/新興市場VWO/成熟市場VEA)，另外也可以加入像是REIT的VNQ、固定收益市政債、貴金屬、加密貨幣。