20190423 Right Pcom aneurysm TAE

• Right Pcom aneurysm TAE
• Special remarks
• Scepter Balloon打起來以前，SL10記得release tension，然後最好打起來再開始放coil (先進入到TIP預備)，以免balloon打起來後因為動到SL10，造成整個system distal migration。(因為原本有tension只是剛好頂住某個位置，然後balloon打起來後動到SL10，原本頂住的地方就沒有再頂住了，變成整個system往遠端跑。
• 三叉管：使用Scepter balloon記得從旁邊的管子進去，正中央留給coil的SL10
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希望大學時就知道的事-2 談保險

希望大學時就知道的事-2 保險

• 市面上的保險種類眾多，大家最耳熟能詳的，大概就是儲蓄險、投資型保險、壽險等，為什麼會耳熟能詳呢? 因為保險公司買了很多廣告，所以特定保險種類會一直出現在你眼前。為何保險公司願意花錢買廣告呢？當然是有利可圖嘛！因為這種保險往往是傭金很高的保險，不過這種保險就是你真正需要的嗎？我們到底需要哪些保險呢？
• 要買保險，首先要知道保險的功能是「分擔無法承擔的風險」可能是嚴重外傷造成殘廢、失能，或是嚴重疾病(如癌症)需要大筆醫藥費等等，因此會建議買的保險包含意外險、實支實付醫療險、旅平險等等。
• 意外險：
• 年輕人沒什麼資產的時候，一定要買短年期的意外險，上下班一定會搭乘交通工具，至少要有個最基礎的保障，一年頂多兩三千，可以cover風險，很划算的。
• 醫療險 、癌症險、重大疾病(實支實付)：
• 現在很多癌症的標靶治療藥物都非常昂貴，因此有個「實支實付」的醫療險非常重要，不過保險公司好像慢慢注意到這一塊，要買到高額度的實支實付保險越來越不容易了。
• 長照險：
• 長照議題最近慢慢受到重視，如果不想給子女太大的照顧壓力，可以多少保一點。
• 旅平險、旅行不便險、海外緊急醫療：
• 這三個出國玩一定都要保，現在廉航盛行，班機延誤或是取消根本是家常便飯，買旅行不便險以前，一定要看好理賠條款。
• 海外緊急醫療是為自己買一個備案，國外的醫療費用和台灣是不能比的，有些突發疾病例如闌尾炎、動脈瘤破裂等等，在國外的醫療費用都是幾十上百萬在計算，不可不慎。另外刷信用卡也常常會送高額保險，但是還是建議另外買不便險和緊急醫療。
• 第三責任險、車險：
• 有在開車的千萬不能省，記得要買副駕駛車險(有時候駕駛累了會換副駕開，不過目前的車險往往只有保車主而已，要特別注意)
• 第三責任險記得加保自己，一般的第三責任險只有保障「對方」。
• 火險、地震險：
• 天災哪一天會遇到沒人知道，尤其台灣處於地震帶上，一定不能省。
• 壽險：
• 買了壽險就等於把一筆資金鎖在某處，除非想要節稅或是要把壽險當遺產給子女，不然不建議。
• 儲蓄險：不建議買。
• 儲蓄險不是不能買，只是儲蓄險的年化報酬率(IRR)實在很差，若不是其他特別的目的(例如解信用卡年費、減稅等等)，實在沒有必要買儲蓄險，儲蓄險也不是沒有風險，急需用錢的時候，在約到期前解約，還是有虧損本金的可能的。
• 另外如果有買到民國92年前的儲蓄險，利率4%以上的，則建議繼續繳，有些營業員會話數拐顧客換約(利率低很多)，千萬要小心。
• 投資型保險：不建議買
• 投資就是投資，保險就是保險，不要混為一談；投資型保險有的很明顯的問題，就是費用很高，費用會嚴重侵蝕投資的本金，也會影響績效。而投資型保單，投資的標的物常常不清不楚，千萬不要拿自己的錢給別人玩。
• 要保產險或是壽險？
• 保險大致上可分為產險、壽險；有稍為研究大概就會發現產險的費用往往比壽險要低，可能是因為產險通常一年一簽，並不保證續保，而壽險比較有保證續保的機制。因此像是短年期意外險、旅平險買產險會比較划算。
• 終身or定期：
• 定期險的好處就是費用比較低，不過不保證續保，用不算太貴的錢cover大風險，比較推薦買定期的險。
• 終身費用一定比較高，通常繳滿終身有保障，風險大概是保險公司倒閉吧(這是很有可能的喔，要注意)。而資金鎖在保險理面，當有急用錢的時候可能就會有問題，要特別注意。
• 要買到多少保額：依照你若完全不工作情況下，需要多少錢度過餘生。例如一個人有300萬資產，若完全不工作(例如失能)他需要1000萬來度過餘生，則他至少需要購買到700萬的保險，來COVER他所不能負擔的風險。
• 和誰買：
• 現在網路上很多可以直接在網路上加保，不過網路上保險，在理賠的時候可能會遇到一些問題，有好的保險經紀人可以協助當然最好；不過保險業的人員流動很大，所以自己還是要多少懂一點保險的理賠流程和問題。
• 買哪一家保險
• 保險公司主要可以分為國內保險公司和外商保險公司，還有一種是用外幣買的保單
• 用外幣買的保險，一來境外法規和台灣不同，境外保單的爭議無法適用台灣的法律，二來若真的有理賠的需求，怕會求助無門，所以不是很建議。
• 外商保險公司，聽起來好像很大不會倒，不過有些在台灣的外商保險公司是國外的子公司，子母公司財務獨立，子公司虧錢母公司可能不會救，所以要特別注意。
• 台灣保險公司：基本上有金控的公司的保險公司，財務比較健全，可以考慮。買以前稍微Google一下保險公司的名子+理賠，看理賠的時候會不會刁難，當作選擇的參考。
• 閱讀書單
• 聰明買保險
• 平民保險王
• 部落格：http://bonddealerbook.pixnet.net/blog/post/466639196-%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E6%94%BB%E7%95%A5%E5%85%A8%E9%9B%86%EF%BD%9Epro-chang
• 其他：
• 我現在購買大眾交通工具車票一律用信用卡，因為現在幾乎每張信用卡公司都有提供全額支付大眾交通工具的意外險，等於多一層保障。而某些世界卡/無限卡的保額甚至高達五千萬。最近普悠瑪號翻覆的事件，提醒我們即使是一般認為最安全的鐵路，也有可能出意外的。
• 定期審視自身保單，保額是否和現在資產相符，是否能COVER目前無法承擔的風險？
• 注意保險不要超過收入一定的比例，影響到生活就不好了。
• 小孩要不要保險：有錢當然可以保，不過我只問一個問題：小孩生病和大人生病，哪一個對收入影響比較大？想通這個問題就知道要保哪一個人了。

希望大家都能買到最適合自己的保險。

20190415 VA Aneurysm embolization / HCC lung meta localization

• VA Aneurysm embolization
• Special remarks
• VA比較細，用088不一定進的去，可以改用4Fr.管子當作intermittent catheter
• 很彎曲的VA，可以用088頂住開口，然後把Navien 058推上去(用.35 wire帶)
• wire進去一次之後就很容易spasm，所以一定要把握第一次進去的機會
• 破掉的動脈瘤，過一周之後追蹤morphology會有很大的變化(通常會變大)
• 不是破掉的那顆(左邊VA)，loose packing
• Dissecting aneurysm要放支架(因為不能犧牲)，然後把旁邊用coil 填滿，支架要自費，病人狀況不好而且不是出血的主因，所以暫不處理。
• 管子放比較高，SPIN X ray delay可以短一點(~0.5 sec)，不過如果血流上去比較慢(ex. IICP，stenosis)，還是delay一秒會比較好(可以注意打藥前的RM)。
• 兩邊VA共三顆aneurysm
• 左邊一個dissecting，一個saccular在AICA
• 右邊在PICA，看起來是破掉的，有兩個sac(比較大的sac應該是後來又破掉，被hematoma包起來)
• 一開始上Neuro 088，用JB2帶，wire上去之後沒辦法把 088 推進去，後來改用Navien也上不去(因為右邊沒辦法用088頂住，右邊要頂住要從手做)，後來用有點像H1的4Fr.管子上去，然後再用micro把PICA動脈瘤塞起來
• PICA
• 因為管子往上是比較順進到動脈瘤，所以沒有燒curve，推管子進動脈瘤(不是用wire)
• 先用一顆3D，再用一顆PGLA，其他用Axium Helix填滿；打heparin可以在第一顆3D之後打，或是放完PGLA之後打
• AICA動脈瘤約 3x 1.X，用2公分的塞，loose packing
• Lung meta localization
• LUL 很深，被scapula擋住，要馬經過axillary，要馬從前面或是後面走14公分，穿過lesion後頂到對側pleura出coil，然後往回拉。
• 最後從前面走14公分，頂到遠端pleura，然後放1.5~2 cm coil
• 把外針拉回1.5 ~1 cm剛好coil全出，然後推內針，然後再把內外針一起退一公分(讓針遠離coil)，掃一組確認
• Post coil還是縮往distal了，coil要卡住真的不容易，往遠端縮似乎是常態
• 開刀圖片有看到coil (沒有凸出pleura)，內視鏡看得到。

希望大學時就知道的事-1 談投資

    因為響應老劉醫師的每週一篇Blog計畫，想來想去不知道寫什麼東西好，一開始想寫目前在工作上學到什麼，不過後來想想寫這個好像只有自己看了比較有收穫；後來想到可以寫下希望學生時代就知道的事，或許可以給大學新鮮人當作參考。後半可能會介紹一些彰化地區我覺得還不錯的小吃店，或許有來彰化的朋友可以參考。

希望大學時就知道的事-1 盡早開始學習投資

會認識老劉也是因為參與了老劉和賢龍醫師的課程，其實說來好笑，我會開始學習投資相關的知識是因為我要買去美國的機票，希望刷卡能有保險(父母都沒有信用卡)，但是學生沒有固定收入信用卡又辦不下來(有些可以辦，不過額度應該只會給兩萬)，後來發現用華南銀行的VISA白金金融卡刷全額機票可以有全程保險，所以去華南開戶順便辦卡，同時開了外幣帳戶買美金，這應該就是我開始投資的濫觴了吧。

• 投資一定要盡早，時間複利是很可怕。
• 使用指數化投資，做好資產配置，定期定額投入並再平衡，把時間專注在本業上。
• 閱讀指數化投資三大聖經─漫步華爾街、投資金律、柏格談共同基金。
• 其他書籍可以參考綠角的書單：http://greenhornfinancefootnote.blogspot.com/2008/10/blog-post.html
• 追蹤部落格：綠角財經筆記、Rib的投資學習筆記、急症最前線投資現金流。
• 投資在有長期穩定獲利能力的公司。
• 注意各種費用：手續費、內扣費用、稅。
• 先從國內ETF(0050)開始，熟悉了之後再考慮使用複委託、開國外券商。
• 小心詐騙─注意不合理的報酬，閱讀肯恩費雪投資詐彈客。合理報酬年化報酬率大概8%上下。
• 十年以上不會用到的閒錢再拿來投資
• 準備好緊急備用金再投資(通常是6個月~24個月每月花費)。
• 盡量不要借錢開槓桿投資，槓桿會使人失去理性
• 千萬不要買不熟悉的東西。ex.比特幣
• 千萬不要買太複雜的東西 (衍生性金融產品)。ex. 連動債
• 不要買投資型保單。(保險就是保險，不要和投資混為一談)

希望當初自己能早點知道這些，或許可以少走很多冤枉路

• 之後主題 (預計)
• 保險
• 運動
• 時間規劃
• 房地產
• 信用卡
• 小吃店
• 阿益蒸餃
• 阿正爌肉飯
• 永樂街鵝肉攤
• ㄎㄚㄟ香菇肉羮
• 成功路東山鴨頭
• 永樂街八寶冰

20190327 indirect CCF 栓塞

• Indirect CCF 栓塞
• Special remarks: 
• Asashi的guide wire沒有coating，雖然控制方向很方便，但是對於鑽血管不適合 (還是用有coating的 soft tip)。
• 器材:
• 步驟：
• Puncture A: 和一般血管攝影一樣single punture，放6Fr. sheath(預計用Envoy放到右邊ECA)；剛好遇到有點彎，換硬wire解決。(也可以慢慢拉回wire，趁血管稍微變直的時候把sheath 推進去，這個技巧在ICA可以用用看，不過因為在EIA比較硬可能辦不到)
• Puncture V:使用 18 號長IC，把屁股拔掉，接有抽一點水的10 cc空針negative pressure往A內側入針(可以用手摸sheath然後往內扎比較準)，扎到之後送內軟針，然後送guide wire。然後放8 Fr. sheath。(用8Fr. 是為了放guiding，希望能在guiding裡面塞兩隻micro(一隻塞coil另一隻保險起見可以打Onyx，雖然後來還是用headway打Onyx)，可是後來因為只有headway上去所以沒有放第二支micro。Guiding過心臟以前留著stylet，這樣可以一路直直往上不會亂跑(最好在flow底下看)。
• Envoy前面夠硬，不用introducer，前面有curve可以溝血管，和H1有點像，勾到ECA後可以放深一點到主要的feeder。然後做一組SPIN
• 作SPIN有幾個目的，可以看到main feeder，可以看到cavernous sinus的大小以選擇適當coil大小，可以看到drainage vein。
• DSA打2.5/5這樣動靜脈比較不會互相干擾(?)
• 一開始guiding找不到進到jugular vein的路，一直進到右邊subclavian，後來原來是放過頭，拉回來一點點就找到了，但是到了sigmoid sinus的時候，從A打藥發現好像不是走這條路下來，可能已經thrombosis掉或是關起來了，這時後有兩個方法
• 先鑽鑽看能不能鑽出IPS。目前先選擇這條路。會選擇這個方法是因為有找到疑似IPS的路徑，只是後來有點bird beak好像關掉了，但是看起來有機會可以鑽過去。
• 把guiding拉下來，找到目前draining的路往上走。
• 打RM，有個小技巧可以避免動脈干擾，就是先推動脈相，之後再踩RM就會只剩下靜脈RM的影像。(不過要先做過動脈RM，知道大概過多久可以看到靜脈，時機才抓得準)
• 因為guiding前面不夠彎，沒有辦法頂住支撐用來鑽IPS。試了幾次鑽不過去，就改用JB2支撐(本來想用H1，後來看過JB2的形狀覺得會比較適合)
• JB2支撐後還是進不去，後來改用soft tip秒進，看來要鑽血管或是狹窄的地方，還是要用有coating的，我後來用手摸Asashi的wire的確沒有很滑順。
• 管子順利進到Cavernous sinus，往前走到眼靜脈入口處繞個彎；打一組DSA，雖然是micro 但是壓力用300 psi，1.5/5 ，看清楚血管構造。看到眼靜脈被打出來了。
• 先圈一個busket，然後塞小一點coil。這次申請10支PGLA(最主要數量決定coda)，10支Axium，還有另外十隻其他coil。
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• 先打，晚點整理
• 遇到阻力可以試著再用一點力量推推看，如果還是阻力很大就要調整位置
• Onyx prepare
• 全部用 1cc空針(Onyx *2, DMSO *1, 一般*1打水和顯影劑用)，這樣手感才會一致
• 一隻抽0.8 DMSO，另外兩隻各抽0.75 Onyx(一管1.5 cc)
• 要先打的那管Onyx接上蒼蠅頭，把水盆拿到table上。
• 使用Double RM，一定要先打顯影劑test手感，同時確認打出來的顯影劑會跑去哪裡，然後連打三隻水把顯影劑沖乾淨。
• 打Onyx要很慢很慢，即使要打掉前面DMSO的dead space一樣要慢慢來。
• DMSO打 0.4 cc (這個量通常足以填滿可以打Onyx的管子的dead space)，打完後catheter屁股朝上disconnect後補一點點到完全沒有空氣，接上蒼蠅頭+Onyx慢慢打。
• Onyx打完或是打到結束之後，catheter屁股朝上negative pressure抽出來。
• 抽一點guiding的血丟掉，以免Onyx殘留在裡面，再照相post的時候被打出來。

20190326 VB junction stricture

• VB junction stricture
• Special remarks
• Navien 125 公分，沒有算到catheter屁股一小段，要注意。
• 右邊VA常常非常彎，如果影像上或是上次DSA有看到，可以考慮直接從手作
• 超音波in phase好像很容易扎歪? 尤其要扎米老鼠的brachial artery的時候
• Neuron 088, Navien 125公分/90 公分
• 因為下面太彎，雖然第一次.35 wire有進去，但是後來就進不去了
• 後來從右手動脈做，先用088頂住開口，然後送wire和Navien 進去。
• 最寬處約4.X，所以用3.5 Balloon去A，
• 後來要放支架的時候，千鈞一髮剛好趕到
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20190318-0322 CT guide Biopsy

• 切片比較靠近basal lung，盡量不要由下往上，容易因為吐氣肺部網上就掉出來(?) 
• 所以從上往下(?)