MJ 讀友會 日記

        難得有預購到MJ老師最後一本財經書，又剛好有空，就北上去參加讀友會，順便見見老朋友。坐火車到松山車站再走去市政府，順道走訪了信義誠品週邊，新光三越附近熱鬧得與疫情以前一樣，許多街頭藝人無不使出渾身解數為難得出太陽的信義區增添許多風采。2018年六月開幕的微風南山，把101到新光三越中間的空白補起來，整個商圈更完整了。

        準時七點到達誠品六樓，已經有二三十人在排隊等待入場，進去之後找個舒服的角度坐下，等待讀友會開始。何社，憲哥，還有許多有幾面之緣但不一定認識的朋友也到了；活動也順利於七點半開始。雖然我的投資方法和MJ老師不盡相同，但是MJ老師書中的許多觀點其實是可以用在個人與生活中的。例如「現金的重要性」，人生中難免有會有意外，現金就是我們最好的保護傘，銀行會雨天收傘不是開玩笑的；再來是「好中求好」，這是MJ老師用來解釋從0050中選擇好的股票投資，先不論這個方法合不合理，我們平常生活中本來就應該精益求精，才能好上更好。今天MJ老師也舉了幾個地雷的例子，例如瑞幸咖啡、勝華、力晶、華映等等，買到其中一隻資產就歸零囉！所以資產配置很重要，絕對不要重壓某個標的，投資與人生都一樣，分散風險是絕對必要的。再來補上生活常識與行業知識的一些簡單判斷方法。「是不是一門好生意」原本是用毛利率判斷是否可以持有的一個口訣，不過現在做一些決定時，心裡都會出現MJ這是不是一門好生意的聲音，是好生意才有繼續往下談的必要。最後「做勝算大的事」，應該沒有人對所有事情都有100%的把握，這時候就要盡量去做勝算大的事，只要勝算大於50％，長期複利下來相信人生會慢慢往好的方向發展。我們學習理財不只是要賺錢，最重要的還是用賺到的錢，來讓我們的人生更圓滿。

資產配置與再平衡的力量

 前幾天玩了一個小遊戲，這個遊戲表定一共有十輪，但是最後只進行了八輪。

一共有四個項目可以投資，每一輪會遇到不同的狀況題，可能會讓資產有不同幅度的增減。

假設我一開始總資產有100，現金和四個資產的分配是20：40：10：10：20。

每一輪結束後進行再平衡，讓每一樣資產包含現金回到20：40：10：10：20的比例，

在經過八輪之後，資產變成了391。

全部大概有快兩百人玩這個遊戲，但是最後資產達到300以上的只有八個人。

很有趣的是，不論怎麼改變資產的配置，只要沒有特別重壓哪個資產，

最後終值都能達到370以上。

這，就是資產配置與在平衡的力量。

慢慢致富

 英文原名是「From Here to Financial Happiness: Enrich your Life in Just 77 days」

其實應該著重在Financial Happiness，這本書用77個段落讓我們可以規劃自己的投資與人生。裡面有不少觀念我覺得還不錯，列出來和大家分享：

1. 儲蓄
2. 控制債務
3. 購買需要的保險
4. 了解風險
5. 降低投資成本
6. 節稅。

FIRE 致富實踐

 利用空閒時間看完了這本書，裡面講的內容非常粗淺易懂，推薦對FIRE有興趣的朋友可以看看。以下就幾個我比較有印象的觀念來分享：

1. 少花錢：現在省的每一塊錢，會造成退休金短少330元，想到這樣就會把準備付出去的鈔票收回來了。另外在買東西以前，可以想想這個東西要花多少時間才賺得到，這個東西值不值得你花費這些生命去購買。
2. 地理套利：不同地區甚至不同國家的生活費高低有差，如果熱愛旅行，建議可以利用年輕的時候去一些比較低消費的國家，等到退休之後再去其他消費比較貴的國家。
3. 賺更多：很多人都想要依靠投資致富與退休，其實本業才是我們應該要注意的，本業的薪資漲幅往往可以很輕易超過投資的報酬率，不要小看自己的工作了。如果覺得自己的工資太低，可以想想要怎麼提昇，是要換工作呢？還是兼差呢？想換工作自己有沒有擁有其他的能力等等。
4. 投資更好：使用指數化投資，長期下來可以打敗超過一半的基金經理人。

        其實我一直覺得退休是個假議題，由於不喜歡自己的工作，才會一直有退休的想法。經濟獨立與退休是不一樣的議題，經濟獨立是讓我們有選擇的權利，可以自在規劃自己的時間如何使用，對於人生有越高的掌控性，相信滿意度也會直線的上升。

阻塞型睡眠呼吸中止症OSA (obstructive sleep apnea)

阻塞型睡眠呼吸中止症OSA (obstructive sleep apnea)

OSA的成因主要是舌根肥厚，在平躺睡著時往後倒阻塞呼吸道造成血氧下降，當血氧低於80％身體會發出警訊叫醒主人，嚴重的話整晚一直睡睡醒醒，白天自然就會沒有精神。

治療方法包含在口中放固定器，側睡、戒酒、舌下神經刺激、UPPP(Uvulopalatopharyngoplasty) 懸壅垂顎咽整形術等等；

但是通常若AHI>30 (apnea-hypopnea index, 每小時呼吸中止次數，代表OSA嚴重程度) 以上的黃金治療方法是減重+使用正壓呼吸器 CPAP (continuous positive airway pressure) ，UPPP對於OSA的改善效果有限，有些人甚至完全沒效；有些人一開始有效，過一段時間後效果也會減低。

CPAP呼吸器品牌有很多種；

呼吸器裡面的BMW大概是ResMed(博兆)了，其他品牌包含APEX雅博、DeVillbiss聯杏、Respironic、F&P昶健.....。價格也從四萬到八萬都有。最重要的是要去試用看看，真的戴得住再買以免白花錢。

CPAP的功能五花八門：

1. 加濕：台灣普遍濕度大的，因此不一定需要；但是若常有口乾舌燥問題，可以改善舒適度。

2. 吐氣減壓：雖然吐氣時有閥可以洩氣，但是由於仍有正壓會有阻力，若有吐氣減壓可以大大改善舒適度。

3. 階段壓力：睡前壓力較低，入睡後再進入設定的壓力

由於醒著的時候舌根不太會後倒，如果還沒睡著就用設定的壓力可能會覺得很不舒服睡不著。

4. 加溫管：若有寒流，可能因為天氣冷造成呼吸管路凝集水，逆流到面罩可能會被水嗆醒；若房間有暖氣溫度則不一定需要。

CPAP面罩有分三種(鼻罩、鼻枕、口鼻罩)，價格也不便宜，從2000~5000都有，根據自行狀況選用最適當的。雖然原廠都建議使用他們的面罩，不過設計大同小異，戴得舒適最重要。

1. 鼻罩：大部分的人都比較建議用鼻罩；因為舒適度比口鼻罩好，又能使用比較大的壓力而不會漏氣，不過有慣性鼻塞，或是睡覺常用口呼吸，可以能會戴不住。

2. 鼻枕：因為體積最小所以舒適度最好，但如果壓力太大，會有空氣灌入鼻腔的感覺很不舒服，一般壓力超過10以上不建議使用。

3. 口鼻罩：舒適度最差，但是也最不會漏氣。如果鼻罩漏氣嚴重的會建議改用口鼻罩。

鼻罩/口鼻罩內層矽膠有分一層或兩層的，兩層的比較不會漏氣，但還是要以每個人的臉型來決定。

其他選購注意事項：

1. 噪音：有些品牌的風聲或是機器運作的聲音還蠻大的，所以購買前一定要試用過才知道能不能接受機器運作的聲音。多試用幾個品牌可以比較一下哪一台比較安靜。真的睡不著或許可以使用白噪音幫助睡眠。

2. 能不能接受戴面罩、有空氣灌入鼻腔的感覺睡覺，有些人戴面罩後反而睡不著，那可能就不太適合用CPAP (或是改用鼻枕)。

3. 面罩是消耗品，矽膠會氧化，頭帶會鬆掉造成面罩密合度不佳漏氣，因此一兩年可能要換一個。可以買面罩的各個零件來換，不過不一定比買新的便宜。

4. 機器保養得當可以用五年以上，因此如果預算夠建議一次到位，(廠商給的試用機器很多都超過五年了，自己使用應該能用更久)

5. 面罩可以買台廠的比較便宜(大概2000~2500)，只要戴得舒適不要漏氣就好。

6. 另外台灣的CPAP由於歸於醫療器材，因此價格不菲；Amazon上面有賣不過沒有美國醫師的診斷書，廠商不會出貨；CPAP在台灣屬於按即二級醫療器材，要進口必須得到衛生署的許可，因此不能直接在網路上購買，當然有些按黑的方法，就不在本篇文的討論範圍內。

「買車與否」考量的點

        出社會後領到第一份薪水，許多人就會考慮是否要買車。所謂想要不等於需要，以下就來分析買車與否的優點與缺點：

買車的優點：

1. 出門很方便，可以從家裡到任何地方，只要車子可以到達的，就可以直接把車開過去不用擔心風吹日曬。
2. 有自己的車，可以佈置成自己喜歡的樣子。
3. 自己買的車，可以選安全性比較高的。
4. 如果有小孩，出門可以減少攜帶許多行李的麻煩。
5. 搬家時有車的話，可以一兩次就搬完。
6. 出席宴會或是重要場合，可以減少舟車勞頓。
7. 工作性質若是跑業務的，一台好開的車不可少。

買車的缺點：

1. 要花時間照顧，保養、維修、洗車都要花不少時間。
2. 會有持續的金錢支出，油資、保險、稅金、罰單、停車費、驗車等等。
3. 開車花費時間精力。
4. 停車位不好找，家裡社區要多花錢買車位子。
5. 新車折舊高，一落地價格就少兩成、
6. 車子更新很快，開一陣子有新車款出來，會想換車。

買車與否各有優缺點，可以依自己重視的程度評分，如果優點的分數大於缺點，那就可以考慮買了。

「與成功有約」The 7 Habits of Highly Effective People

         據說這本書的所有翻譯本，銷售量僅次於聖經，裡面的概念和「修身齊家治國平天下」有點類似，七個習慣中前三個可以達成個人的成功，後三個達成公眾的成功，最後不斷更新，週而復始，讓人走過從依賴→獨立→互賴的過程。

習慣一：積極主動：藉由專注在個人能控制的事，擴大個人的影響圈。

習慣二：以終為始：試想個人的目標是什麼，寫出「原則（使命宣言）」當作生活的重心。

習慣三：要事第一：用時間管理區分優先事項，專注在不急迫卻重要的事；適當授權。

習慣四：雙贏思維：人生不是零和遊戲，在輸贏之間找出另類解法，創造雙贏局面。

習慣五：知彼解己：運用同理心與適當的聆聽，了解他人後再基於他人的體認來表達自己。

習慣六：統合綜效——創造性合作的原則

習慣七：不斷更新：透過生理、靈性、心智、社會不斷更新，保存與增加最大的資產，也就是我們自己。

台北→宜蘭交通 巴士 vs. 火車

        台北到宜蘭的交通方式，問到的人都建議搭巴士，巴士根據出發點有不同的選擇，包含葛瑪蘭客運（板橋/台北轉運站/科技大樓）、首都之星（市政府）、國光客運（圓山/南港/南港展覽館）；三家客運各有千秋，路線也稍微不同；但是大抵還是走國五雪山隧道到宜蘭縣頭城鎮。除此之外，火車其實也是一個選擇，雖然火車要繞道北台灣到瑞芳、貢寮，但是由於有普悠瑪和太魯閣列車的出現，讓火車交通快上許多，如果可以提早確定行程提早訂票（兩種火車常常一位難求），也不啻是一種替代的交通方式，而且時間甚至可以更短（太魯閣最短1小時9分），或是區間車最快2小時9分（上週末實測科技大樓→宜蘭轉運站約75-80分鐘），也是一種替代方案，尤其在連假的時候，雪隧常常被戲稱是北台灣最大的停車場，這時候火車的優勢就顯現出來了。

        如果是從中南部北上要去宜蘭，如果時間能提早確定，可以考慮直接定普悠瑪/太魯閣號，高鐵/臺鐵到台北，直接原站轉車即可，不用風塵僕僕的走去台北轉運站；其實從臺鐵/高鐵走到台北轉運站，也要不少時間和力氣，到了轉運站還須另外購票等待；直接原站轉車說不定反而比較快又省力。

        如果本身是台北市/新北市市民，如果住家離客運出發站不遠，可以考慮就近到客運的出發站搭車，但是要注意宜蘭的客運總站目前仍在興建中，就算建好離市區走路也大概要5～10分鐘，所以若有大件行李，搭火車可能會輕鬆一點。

        最後是風險控管的部份。台灣勞工（客運司機）過勞的狀態一直都是很嚴重但不被重視的問題，再者台灣的並非每台車上國道前都有做確實的安檢，快速道路上不乏車輛失控或是輪胎飛出來的新聞，台灣遊覽車的車殼骨架過細保護力差(為了好的view使用大片玻璃)，加上雪隧是很長的隧道增加救援困難，以上總總讓搭客運的風險大於搭火車的風險，因此若考量到上路的風險，火車可能是風險比較低的交通工具。

        以上內容純屬個人想法，或有與事實不符的地方，如有不同意見歡迎理性討論。

[動脈內取栓] 優先使用抽吸導管（ADAPT)或是使用支架

        缺血性中風的取栓方法，主要有使用導管抽吸和使用支架，由於費用的關係（一項大概十多萬），除非一種器材打不通，才會開另一種器材，因此先選用哪一種器材就很重要了。另外考慮到打通率、血栓碎裂漂到遠端機率、腦出血風險、血管剝離風險等等，選用適當的器材非常重要。Lancet 在2019的研究指出兩種對於90天功能性預後沒有明顯差異，不過使用抽吸導管打通的所花時間比較短，費用也比較低(包含器材的費用與使用血管攝影室的費用)。因此一線選用任一種器材都是合理的決定。

        如果要考慮到其他問題，例如要減少血栓碎裂遠端栓塞的問題，考量到血栓的組成可以使用不同的方法。血栓大概可以分成富含紅血球的與富含纖維的兩種，大部分兩種成份都有只是比例上的不同。富含紅血球的容易被抽吸導管吸出來，用支架拉反而容易碎裂漂到遠端；富含纖維的相反，由於容易堵塞抽吸導管遠端，造成其他血栓由於抽吸導管失去作用而漂到遠端，因此這種狀況優先使用支架是合理的決定。至於要怎麼區分是富含哪一種的血栓，一來可以看未打顯影劑的電導斷層，如果是富含紅血球的血栓，會比較亮（HU值比較高）；然後富含纖維的血栓，比較容易殘留顯影劑，在打顯影劑之後過比較久的影像，可能會比較亮，依此來推測血栓的成份。

        雖然使用哪一種方法各有擁護者，我還是比較常先使用抽吸導管，因為這樣就不用使用微導管穿過血栓，也不用使用微導絲去找阻塞血管後未知的路；不過在技術比較純熟，使用loop技巧減少出血風險，或是在內頸動脈的阻塞，優先使用支架是合理的決策。

        

[動脈內取栓] 器材與選擇

缺血性中風動脈內取栓的器材有幾個部份，分別是Guiding catheter，取栓支架，抽吸導管；以下就我使用過的器材加上個人經驗做簡單介紹：

• Guiding catheter：最常用就是Neuro088，前端夠軟而且有個小彎，最遠可以掛到petrous ICA，中間夠硬支撐力夠好，特別在要把抽吸導管推到MCA的時候提供必要的支撐，長度通常選90公分，可以應付大部分的個案，80公分用在預期無法上太高的時候怕抽吸導管不夠長可以使用（例如髮夾灣ICA)，不過通常ICA 會被拉直，真的用到機會很少；Cello是balloon guiding catheter，前端因為有氣球所以有點硬，適合用在ICA阻塞且血管不太彎，非type3 aortic arch個案；6Fr. Shuttle 基本上不太會用到，因為這隻就是一根長sheath，整隻都很硬，除非血管真的太彎，可以考慮用這隻把血管撐直，或是想勾左邊VA但是wire送不高沒辦法把抽吸導管帶上去，這時候可以用Shuttle掛在左邊subclavian artery然後把wire送高。
• 取栓支架：支架Solitaire，Revive，Trevo，Embotrap，我最常用的是Solitaire，上一代可以斷的時候，可以用在ICAD：後來不能斷只好使用enterprise之類的，只是張力會小很多：它的好處是張力適當，size有4x20mm和6x40mm，夠軟不至於把血管拉到太直，Stent mesh抓血栓能力夠：但是缺點就是遇到太硬的血栓切不碎自然就抓不下來(支架張不開）。Revive我沒用過。Trevo特別是有3mm的size，缺點我覺得是張力很強（血管卡很緊），張開後有時後會拉不下來，要稍微收一點才拉得下來；也因為張力大，會把血管拉直有點可怕，血管拉直又彈回去容易造成出血。Embotrap好幾串燈籠形狀，看起來很好用，目前還在申請晉用中，感覺好處是張開後不用等就能拉（其他支架我也不知道為何要等，聽說是這樣血栓才抓的緊）
• 抽吸導管：抽吸導管目前有Sofia plus，ACE068，JET7，React06。Sofia前端很軟，適合各種彎曲的血管，初學者建議使用這隻導管，不過軟是優點也是缺點，在到達血栓的時候，抽吸時我習慣擠一下，太軟擠了力道不容易傳上去，又怕折到管子。ACE068是比較早期的管子，比較硬會把血管撐值，和React068差不多，React068前端又再軟一點；如果要使用React068要注意長度，現有的micro大多150公分，出頭不多，沒辦法放到很遠把抽吸導管帶上去，或是抽吸導管上不去的話，micro又不夠長，這樣就沒轍了。JET7管徑072是目前業界最粗，但是壁很薄，所以比Sofia更容易壞掉，不太能去擠它，使用支架的時候盡量不要拉進JET7裡面，那個力量會把JET弄壞。

寫得有點雜，我覺得最好用的組合還是Neuron088 + Sofia (5Fr.或是6Fr.) + Solitaire，其他組合有些優點，但是同時也會有缺點：因此我會建議新手使用這個組合來學習中風動脈內取栓。

（以上內容純屬個人經驗，僅供參考）