20200406 IA left ICA stenosis occlusion / Psoas muscle abscess / Peritonitis.

• IA left ICA stenosis occlusion 
• JB2掛到LCCA但是送不上去
• SIM2 在heart轉到成型，勾到左邊CCA然後 260 cm wire送到深處ECA
• 送088到LCCA開口，再進一隻0.035 wire到ECA，順利把088送到proximal CCA
• 如果還是進不去可以考慮送三隻wire
• 硬的wire不一定比較好
• Sofia plus上去，用XT27+soft tip過不去，直接上Sofia吸三次，RM看到打通，做DSA看到proximal ICA 狹窄
• Angioplasty 5.5x20 monorail balloon，A兩次，通了就放開沒有打到一定壓力(看起來像是soft plaque)
• Moonrail 送小技巧，一開始右手抓wire左手送管子或是balloon，送的時候手熟隨時跟上，不要離wire離開管子的開口太遠，等到前面over wire處都進Y型管後，兩隻手交換，換左手抓wire，右手往遠離自己身體處錯開慢慢送管子。
• 上Angio guard到相對直ICA
• Prepare 水要打滿filter位置，拉回filter後把Token往前鎖固定住不要讓Filter從套套調出來
• 進guiding後一路送到想打開位置，注意filter前面很軟容易折到，不要應送，遇到阻力就用Token轉方向
• 到達位置後，Token先鬆開，把套套拉到Y型管後，Token往前到靠近Y型管鎖緊，往回拉套套打開Filter
• 套套拉到靠近Y型管位置，鬆開Token往後退(不要離套子開口太遠wire才不會折起來，或是token直接拿掉用手代替)，慢慢退掉套子，注意Y型管不要鎖太緊，直到套子全部出來，抓住wire再拉一點點，鎖緊Y型管後把套套拉掉
• 進支架一樣方法，支架前面先打水，wire用濕紗擦過，一樣先右手拿wire左手進，直到全部進去再兩隻手交換，左手拿wire右手送。
• 上Cordis 9x40 Stent，雖然血管被拉直，但是40mm很夠cover道狹窄處，對好CCA 位置就可以開了
• 稍微推wire，脫衣服前1/3還有機會調整位置
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• Psoas muscle abscess 
• Dilator 進去後有血湧出來，管子塞進去就好了
• CT看起來沒有液化(density很高)，左邊管子放進去沒東西，右邊針進去有抽到黃黃的pus
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• Peritonitis.
• 傷口裂開，水都從傷口跑出去

20200403 Jejunal bleeding-suspected angiodysplasia / Jejunal bleeding s/p NBCA

• Jejunal bleeding-suspected angiodysplasia  
• SMA看起來jejunal bleeding怪怪的
• 一開始jejunal branch先往右在往左走
• 勾進去DSA沒看到明顯出血
• Jejunal bleeding s/p NBCA
• SMA看起來jejunal bleeding
• 導管放進去DSA出血不見了，可能spasm
• 等一會還是沒有，放到懷疑之處打1:9 NBCA
• 打完負壓拉管子，有救回來。

20200402 TACE bilateral multiple / SAH no aneurysm

•  TACE bilateral multiple 
• 左右都有，右邊S8從左邊來，S2看不出來源，這兩顆沒塞
• S1 (or S5) 從剛分出LHA一個90度acute angle往右走出來，最後勾(因為wire要修很灣)，反覆修wire到一個U倒勾才勾到，一開始管子放不進去，wire放深一點才進去
• 右邊femoral artery很灣，有個螺旋(CT看起來像可樂果那樣)；果然sheath過不去，先進0.035wire，進J curve在進硬的wire，才順利推上去，勾血管要小心撤出wire管子會往回Jump
• 0.018 wire一直無法勾進CHA一直進splenic artery，但是0.035進CHA又很順利，可能往spleen flow太強?
• 塞四個地方，總時間兩個小時(0850-1100)
• SAH no aneurysm
• Diffuse SAH for diagnostic DSA
• 兩邊ICA左邊VA沒看到動脈瘤
• 右邊VA太細，原本想放到subclavian artery照相，但是injector一打藥管子就往回彈跳回CCA；放在inominate artery用手推藥就彈回aorta
• 可以考慮換JB2
• 後來因為VA夠直，即使很細，也順利把wire送高，H1勾進去，只是勾進去時後血壓有突然高一下(120->160)，後來應該沒事。其實EVD已經放了應該還好

20200401 Splenic artery pseudoaneurysm / Trauma retroperitoneal bleeding and pelvic fracture

• Splenic artery pseudoaneurysm / 
• 邦建議整個spleen artery泡在胰液，整條splenic artery用glue塞掉，或是遠端丟coil用glue塞調
• 溝進去看到動脈瘤不確定從哪裡出來，好像從遠端往上走分支出來
• 原本預計把micro放到那個分支之後，打DSA確定動脈瘤沒有出來，然後用coil塞回來
• 後來到遠端，動脈瘤果然沒有出來，但是想到也可能是從最早出來的下面那個分支出來，如果是的話塞下面分支就好
• 勾進去最早分出來的下面分支，發現沒有動脈瘤
• 想勾往上那支，看是不是那支分出來，如果是塞這條就好
• wire不小心進動脈瘤，可以發現轉wire前面tip跳動幅度很大，不像是在血管內
• 輕輕打顯影劑test，確認在動脈瘤裡面
• 原本想塞coil + NBCA，後來李說塞NBCA就好
• 泡1:3 (0.7+0.21 ml) ，從動脈瘤裡面慢慢打，邊打邊拉，有reflux到tip包一定程度就往回拉，然後繼續打，預計打到1.5 cc (剩大概一半左右) 開始往回拉到動脈瘤開口，或是reflux太多就提早拉。
• 拉到動脈瘤開口，發現NBCA往往上的分支流，塞滿往上分支後繼續慢慢回拉到main trunk，把往上分支開口塞密一點，有一點流到其他地方沒關係(反正本來是預計整顆塞掉，能留多少算多少)
• 確認往上分支有補滿，拉掉micro
• Trauma retroperitoneal bleeding and pelvic fracture 
• 右邊 Iliac bone fracture ，從左邊puncture
• 一開始RC1掛不到對面(如果CT看起來角度很小，就直接開RIM吧)
• 勾到對面 IIA，拿很多剪剩的大塊長條gelfoam放進針筒，加顯影劑用到pumping然後打進對面internal pudendal artery
• CT出血的位置在Greater trochanter 內側，但是DSA沒看到，還是把相關血管(從internal pudendal arter來的)塞掉。這種泡法gelfoam可以非常濃，塞完幾乎stasis
• RIM拉到同側，勾進IIA看有沒有出血，EIA有reflux，沒看到往上到後腹腔
• 改用RC1勾左邊L3 lumbar artery (CT看起來像是在L3)
• 有看到extravasation，在L3開口有個contrast pool，懷疑dissection 或是arthersclerosis，勾血管要注意，輕輕test確定安全才可以打DSA
• 勾進去有看到網central 的血管，可能是到facet的血管，建議可以轉角度看看
• 勾深一點，打gelfoam直到沒有看到tumor stain
• DSA follow，然後做Aortogram 18*36 壓力1000
• 確定沒有其他出血管，讓患者回去病房。
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