20200228 Hepatic vein stent migration fail to retrieve

• Hepatic vein stent migration fail to retrieve
• 放支架的步驟應該請助手抓住sheath然後一手抓住中間wire一手脫外套，
• 如果看到支架往後移動就稍微頂一下支架，如果往前移動支架那隻手就不要抓太緊或是稍微往後，只要脫外套就會退了。
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• 會掉出去原因是operator使用push the wire但是前面是IVC根本沒辦法anchor住，然後operator又請助手退sheath這樣開更快。
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• 開完第一隻發現跑出去，然後沒有馬上考慮抓回來，送第二支wire進去的時候就把支架頂更遠，因為hepatic vein接IVC不遠處就到RA，所以就直接頂到RA了。
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• 之後遇到這種case，要小心第二支stent如果走同一個路徑，可能會把第一支頂更遠，最好當下就去抓出來。
• 如果遠端有anchor住，則可以用第二支支架把第一支壓到壁上面卡住。
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• 這次來抓想要抓到jugular vein然後用另一支支架抓住，或是請外科醫師來cut down jegular vein拿出來，
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• puncture femoral vein 進wire幫忙推。
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• 但是因為支架已經過valve所以卡住拉不出來，
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• 用力拉產生心律不整(VPC、VT、SVT)，不論是轉、抓住RV一端拉都拉不出來；
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• 但是這種close cell支架沒有設計可以收，應收的話支架會解體斷掉，
• 與CVS討論後決定開心進去取。
• 開刀發現tricuspid valve有受傷，所以同時有做修補。
• 放支架不要兩個人，自己感受脫外套和stent的tension
• balloon mounting 會斷?
• 不要堅持用中間撐狹窄，可以考慮用遠端1/3，不要用最TIP就好

20200225 Left ICA dissecting aneurysm and stenosis

• Left ICA dissecting aneurysm and stenosis
• Guiding 可以再上高一點
• Close cell stent比較不會有thrombus跑出來?
• 放完支架動脈瘤位置好像有點改變，可以考慮重做RM或是直接放一點coil轉出neck?
• 動脈瘤約9.11 x 5.14 mm，選 Cashmere 8x20 太大fail丟掉；第二顆選Cashmere 5x14太小；3rd microsphere 3x4 ; 4th Cashmere 3x6 ? ; 然後結束?
• 因為動脈瘤離bulb有點遠，所以支架就不跨ICA/ECA，選用Abbott XACT 9-7 x 40 (close cell), deploy 方式用轉的，flush tip即可
• 因為是dissecting 造成狹窄，支架打開就開了，不用氣球
• 詳細建議步驟
• Puncture後heparin 5000 U
• 8 Fr shuttle guiding先上到left middle CCA診斷 spin找出最佳角度(可能是右邊30度) 
• DSA確認角度
• 準備好Stent 8 /balloon /SL-10 燒彎/coil mm
• Angioguard 6mm 上到distal cervical ICA
• 上stent到middle cervical ICA通過狹窄處
• 上燒大彎的SL-10到aneurysm裏面 用大顆bare coil 塞一顆先不detach，再來慢慢deploy stent
• 完全deploy stent 拿掉stent
• 把動脈瘤填滿
• 用考慮balloon angioplasty
• 如果已經塞70-80%即可 (?)

20200221 Bilateral ICA aneurysm / SAH with Right ICA aneurysm

• Bilateral ICA aneurysm 
• DA, SL10
• 左
• 兩個Sac分開塞
• 右
• wide neck，保留一點neck以免塞到anterior choroidal artery
• SAH with Right ICA aneurysm
• DA, SL10
• 因為P1很細，所以保留Pcom 附近小小neck

20200220 Oral bleeding

• Oral bleeding
• Bilateral CCA DSA, right lingual pseudoaneurysm
• Wire進不深怕wire造成spasm，又怕glue漂不遠，所以改用gelfoam，然後最後補microcoil
• H1送高若是進不了lingual會造成tension頂出去，micro同樣

20200219 Direct CCF / SAH / MRI bilateral ICA aneurysm

• SAH, MRI/CT no aneurysm
• Ptosis, suspected Pcom aneurys
• Bilateral ICA spin no aneurysm
• MRI bilateral ICA aneurysm, suspected CCF
• Bilateral ICA aneurysm
• SAH trauma
• Bilateral CCA no aneurysm
• Bilateral CCA tortuous, 左邊跟著Pulsation往上，右邊wire進不高，放在Proximal CCT診斷

20200218 Direct CCF diagnosis

Direct CCF diagnosis

High flow

No cortical vein reflux

Mild ophthalmic vein reflux

20200212 Left VA dissecting aneurysm s/p trapping / IA left MCA occlusion

• Left VA dissecting aneurysm s/p trapping 
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• IA left MCA occlusion
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20200211 CCF diagnosis / CCF diagnosis

• CCF diagnosis
• CCF diagnosis

20200204 Pipeline distal ICA / Cavernoma(negative) DAVF / Polycystic liver disease / Colon cancer liver metastasis

• Pipeline distal ICA
• SR:
• Test完記得看顯影劑有沒有被沖掉，小心spasm
• 因為pipeline會push wire怕會戳到血管受傷或是spasm，所以markmon要選比較直的MCA，或是選相對不重要的inferior temporal artery
• 如果lumen差很多的話，選中間(?)，如果差不多，選小的(血管通常是橢圓形，選小徑，因為擠一擠會變大)，如果血管branch太多或是太重要，不要選太大以免蓋住分支
• 遠端卡緊，夠長這樣拉的時候比較不用怕掉下來
• 因為動脈瘤離A1太近，比較理想是看對側有沒有A1，這樣蓋住也比較放心(不過也沒差，對側如果有A1，這一側A1就會慢慢塞住)
• 用90公分088上到distal ICA，雖然上的很順，但是還是spasm，test 完記得看顯影劑有沒有被沖掉，沒有沖掉的話就要把088暫時往下拉
• 用115公分Navien 058，用.35 wire帶到cavernous ICA
• 使用Markmon用soft tip帶到M2 MCA
• 上pipeline，因為flush不易，先在體外用Y型管flush
• 送到MCA後，先off sheath讓兩個marker靠近(?)；然後再re-sheath；開一點點後往下拉到要ankor的地方，然後push wire；push wire的時候Navien和markmon的Y型管都要鎖緊
• 開得不好或是遇到轉彎，整個(markmon+stent)往下拉一點點(會把血管拉直)，然後繼續push wire
• 根據以前在體外玩的經驗，如果push wire的時候施力沒有在正中間，會導致支架開得不好
• 開完之後收的時候把markmon往上推到超過支架，慢慢拉回push出去的wire，如果收不順不要轉，推出去然後再收收看，國外(日本?)有人斷掉過，斷掉的話用另一支支架壓住(?)
• 然後上Soft tip馬殺雞，Tip修彎一點點用introducer，在Stent下面擠出loop後往上擠，把支架擠開，尤其轉彎處
• Cavernoma(negative) DAVF / 
• Cavernoma 在DSA應該是negative，所以原本打算兩邊CCA+一邊VA
• 做完右邊CCA發現有DAVF，所以改做兩邊ICA+ECA，還有右邊(有AVF的那側)VA
• Polycystic liver disease / 
• RHA from SMA
• LHA很細，celiac 直直往下，直接開RLG
• 用
• Colon cancer liver metastasis
• 止痛+止吐 Fentanyl pump(500mcg/50ml N/S, bolus 3ml and then keep 2ml/hr), Aloxi 0.25mg,  dexamethazone 6.6mg
• RHA分三支，分別進去打藥
• 先打Lidocaine再打BEAD: Tendem(75um)+ irinotecan(200mg/10ml) mixed with distilled water and contrast medium(1:10) 
• 最後用Embozene(100um) 補滿