20200131 Right Acom aneurysm

• Right Acom aneurysm
• 用DA上到Petrous ICA，DA前面有彎如果方向不對就會卡住，可以轉一下
• SL10燒一個角度頂住A1中間轉彎處，不要在T zone和A1之間燒角度，這樣有阻力的時候會頂出去
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20200120 CS scar pregnancy / GI bleeding / Adrenal vein sampling / PPH

• CS scar pregnancy / 
• 用掉一塊gelfoam才夠(左右各一半), pumping 5次
• 看胖瘦選RIM/RC1，年紀大(30up)可以選RC1
• RC1掛在L4附近，輕輕轉有機會跳到對側，或是用wire探；再不行或是找不到就打RM；還是勾不到就秒換RIM

• GI bleeding / 
• 順序celiac沒看到噴，SMA→GDA
• 只有看到GDA branch有稍微細變粗，懷疑出血，用micro勾進去打DSA看看；發現很末端小分支出血，用wire找找看
• 用1:10 NBCA
• 用1cc打NBCA，打很慢，總共打約1 cc (用3cc*3 打D50W)
• 10cc*1+18空針抽Lipiodol；3 cc*1+18空針直接抽NBCA，打進3cc*1(0.2ml NBCA+2ml lipiodol)；杯子倒D50W，抽三隻3cc；
• Microcatheter有救回來，用稀的比較好救，沒有明顯reflux到tip也比較好救
• GDA branch，轉一個大彎wire修很彎才進去
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• Adrenal vein sampling / 
• 右邊RLG
• 左邊JB2或是SIM
• PPH
• 用掉一塊gelfoam
• 對側DSA，栓塞；左側DSA，栓塞；兩側POST

20200116 IA

• IA
• right MCA distal M2 occlusion
• CTA 沒做(因為IV打不上)
• DSA看到distal M2 塞住，一開始看不清楚還做SPIN (但是好像沒有比較好看?)
• Sofia 5F 追不到M2 distal，改用4x20支架拉，Sofia記得用空針吸
• Special remarks
• Vein打不上可以考慮打CVC? 或是打Vein sheath?
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20200114 IA

• IA right MCA occlusion
• DSA看到inferior temporal artery和M1有occlusion
• Sofia plus到不了inferior temporal artery，在M1吸效果不好
• 用XT27放支架拉，一拉結果拉到M1全部塞住；再用Sofia吸才恢復原本樣子
• 最後用XT27追到M2吸，TICI2c
• Special remarks: 
• 如果RM看不清楚就打DSA，DSA看到M2以上且很彎不大條，考慮開Sofia 5Fr. 
• Solitaire 6 mm有點太長，不要全開(?)
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20200114 DAVF diagnosis

• DAVF diagnosis
• 患側ICA(5/8 or 4/6), ECA(1.5/5，不要reflux), VA(3/6 or 4/6), 對側CCA(7/11 or 6/9)，這樣才有complete study
• 結果 Right accessory meningeal artery pseudoaneurysm
• 治療：全麻，因為打Onyx會很痛

20200111 IA right MCA occlusion

• IA right MCA occlusion
• 使用Sofia plus
• 因為症狀有稍微好轉，一開始先上088打一組RM，088用80公分太短，只到distal CCA，硬塞到底才到proximal ICA，用90公分會比較保險
• ICA toutuous 嚕不上去，wire 一開始也上不去，本來想改用XT27，但是後來wire就有點頂到東西變loop上去了
• Sofia順利嚕到MCA，稍微擠一下確定沒有回血，開始用兩個針筒吸
• 一開始吸第一桶沒有回血，改吸第二筒，第二筒沒回血，改吸第三筒並開始拉，慢慢拉尤其過彎的地方，小心JUMP；過彎的地方如果JUMP很大而且回血，要考慮是thrombus跑掉，過彎的地方如果穩穩的下來卻回血，可能吸到針筒裡面；無論如何，只要確定管子通了而且裡面沒有血栓，可以在確認後輕輕打RM看看結果；如果還是沒有通就直接再上去吸。
• 在開始拉Sofia的時候，就把088的針筒也打開來吸
• RM確定打通，照DSA+DynaCT，結束。

20200110 Dr. 施

• Case5 Deep neck infection, 擺一塊vertebral  ody在前面就是有問題，前提是小朋友能配合吸閉氣(氣管要直直的), C2>=7mm, C6>=14mm
• Case 6 CCAM
• Protein S syndrome
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• Case 10 TB
• AML, spleen low attenuation lesion
• Pelvic hugh mass, dx rhabdomyosarcoma, ddx PNET, neuroblastoma不像因為pelvis 血管還好? 
• Type Ia Choledochal cyst
• Lymphangioma, cystic hygroma, neck cystic mass, patho: lymphangiohemangioma，有血管成分就會有一點顯影
• Retrocardiac lipoma, encase aorta
• Gastric volvulus, Organo axial大小灣交換位置易有併發症，Mesentaric axial pylorus高於antrum
• 肚子脹，是不是有腸阻塞，量最大bowel loop, 和L1兩個pedicle比，比較大就是阻塞。Hirschprung, Ddx allergic colitis(rare)
• Close renal ectopia
• 出生後3~6小時空氣就該到ascending colon, ovarian cyst lesion 大於四公分怕torsion找外科處理，小於四公分觀察
• Severe brain edema, minimal SDH, child abuse
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20200109 DAVF embolization

• DAVF embolization
• 可以打Onyx的五種導管 
• Apollo Onyx Delivery Micro Catheter (可以斷，要自費) 0.010 wire 
• Asahi有 0.008 wire
• MARATHON™ FLOW DIRECTED MICRO CATHETER 0.010 wire
• EV3 Echelon microcatheter 0.014 wire
• Scepter balloon 
• Rebar 最粗，少用
• DMSO Echelon 打0.4 cc，Marathon 0.3cc
• 記得打Heparin 80 * 體重
• 17.     越靠近nidus打越好? 要怎麼知道該停了不要再深入?  
• 理論上越靠近越好，打出來就是Nidus，即使有兩個branch要塞放太深會pass一個branch，選一個最大的分支打到reflux，ECA reflux也沒關係，ICA就不行因為管子若是斷在ICA會有問題。
• 16.     Onyx可以邊拉邊打? 例如遠端打完 另一條也有supply可以拉回來再打?
• 一開始做盡量不要，因為拉的時候容易JUMP。
• 15.     Balloon 通常打多久會鬆開?
• ECA沒差，ICA能短盡量短，有時候也不用打到很脹完全occlusion，有達到擋血流/wire/coil的用處就好；一定要接並打開flush預防型成thrombus，若是有flush ECA打多久都沒差。
• 14.     Balloon 打起來形狀很怪，是壓力不夠?
• (自己回答) Scepter也比較軟，打到完全形狀出來要打得很脹
• 13.     Onyx到底要打多慢?
• 能慢盡量慢，打到看到不想要的branch就停一下20~30秒，最常停一兩分鐘照個RUN看一下；若是想要打的branch就趁勝追擊。
• 12.     Safe margin 怎麼看?
• 要分兩個，一個是reflux的safe margin，基本上ECA都還好，ICA要注意不要年到太多管子；另外要看Vein safe margin，塞到靜脈或是不想要塞的地方就停一下，然後重做double RM再繼續打，如果還是跑到不想去的地方，就再停一下一陣子再打。打的時候會把第一組DSA放到螢幕上reference隨時看safe margin。
• 11.     會routine上三叉管嗎?
• 如果術前計畫會用到兩支管子就會用到，例如要放coil或是其他用途(或是用Scepter擋血管)
• 10.     上次用DA，什麼時候會用DA什麼時候會用088+ Navien?
• 如果血管很直DA可以上很高，那就用DA就好了，如果很灣，那就要用到Navien這樣support才夠。DA用6Fr.就好了
• 9.         要怎麼打nidus才會filling 的完整?
• 盡量擠
• 8.         打的方法除了一開始打很大力reflux proximal occlusion，然後再慢慢推，若是一開始就慢慢推可以嗎?
• 可以，而且要盡量慢慢推，一開始很大力打reflux是非不得已的做法；另外在體外test，沒有打的時候還是會在管子tip附近黏成一團。
• 7.         蒼蠅頭用不用的差別?
• 因為管子前端Hub有一些dead space，用蒼蠅頭比較不會把air 打進去
• 6.         打出一點點到vein也沒關係嗎? 會黏在壁上(?)
• 對，一點點黏在壁上沒關係，不要影響到血流就好了。
• 5.         MMA 一定用馬拉松塞嗎? 還是也會用其他的?
• 看粗細，一般MMA都蠻細的，用馬拉松塞比較好；如果是ICA就用自費約三萬可以斷的Apolo來塞比較安心。
• 4.         寶哥一律從MMA開始做，這個case也建議這樣嗎? (或是若有其他很粗的feeder，一樣建議這樣做嗎? )
• 對，用Marothon從MMA開始塞，盡量靠近lesion；然後再找最大的feeder第二個塞；如果有Cortical vein reflux而且看得出來是哪一條來的，可以先處理那條血管，畢竟阻止cortical vein reflux是栓塞的首要目標。只要用力擠，其實也會擠到其他動脈的supply，只要特別注意沒有看到vein就好了。
• 3.         要講哪些complication? 中風、出血、未完全栓塞、皮膚缺血...
• Delay venous infarction、reperfusion damage, infarction, vessel dissection, skin ulceration, pain, 
• 2.         Multiple feeder occipital artery 可以放在比較proximal用 Scepter塞嗎?
• 可以，不過還是建議進某一條比較main的branch塞會比較好
• 1.         過不去除了用balloon擋住還有其他方法嗎? 
• 可以燒管子
• 如果要放在Occipital 的某一隻打，會一次抽兩管以免不夠用
• Intermediate catheter盡量往上，因為marathon在MMA前進的時候阻力會大，用intermediate catheter support才會好
• 左側的Sinus Vein本來就壞掉了，就算有流到vein其實也還好 (所以診斷要看清楚)
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20200108 IA*2

• IA1: Right MCA, fat emboli
• ICA看以來很順就可以滑上去，實際上也很順
• 吸的時候可以往前擠，甚至過推過塞住的MCA(thrombus被吸進Sofia)
• 一次就打通！
• IA2: Right ICA and MCA, fat emboli
• ICA看起來鈣化很多，用0.035 inch wire順利帶上去
• ICA spontaneous 打通，開Sofia plus (如果沒有則先用088吸ICA)
• Sofia貼不到Thrombus，用XT27往前帶貼近thrombus
• 用兩個針筒一直更新吸力，拉住更新一次，要拉下來再更新一次
• Thrombus distal migration to M2，用XT27追
• 如果還沒拉下來就通了，可以考慮重做RM，然後直接再前進吸(要確定管子內沒有thrombus)；可以省拉下來時間
• Sofia過非Y型管的Valve容易受傷，要用introducer
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