20190430 GI bleeding (pancreatic head tumor with duodenum invasion)

• GI bleeding (pancreatic head tumor with duodenum invasion)
• 先用NBCA封住要蓋住的血管(避免collecteral)
• 然後用cover stent蓋住血管

20190429 TABE (multiple tumor) / TABE (right +left )

• TABE (multiple tumor) / 
• Replaced LHA from LG
• Accessory RHA from SMA
• SMA wire不容易轉進RHA，不過換一個方向轉就順利上去了。
• TABE (right +left ) LHA from LG
• CT看起來沒有wash out (有點像shunt)，但是AFP持續上升
• DSA看起來沒有明顯的AP shunt
• LG用J curve不好勾，用mosquito shape .35 wire

拔水平智齒不會腫的經驗分享

    現代人的口腔空間比較小，所以水平智齒的比例還蠻高的；我也是因為要拔智齒，問了身邊的朋友的經驗，才知道有水平智齒的人其實還不少呢！大家對拔智齒的印象，很多都是拔完臉腫得跟豬頭一樣，我一開始也很擔心，不過我下排兩邊水平智齒隔一個月分別拔完之後，都沒有腫起來，或許我的經驗可以當作參考。(我朋友說我的臉本來就比較圓所以就算腫起來也看不出來，不過我有拔牙前後照片可以對照，真的沒什麼腫！)

以下就幾個方面來分享我做了什麼事，雖然不一定有關聯，不過或許可以當作參考。

• 拔完智齒會腫起來，通常是因為發炎/感染的關係，因此預防這兩件事情就能有效達到減少腫脹的機會。
• 醫師
• 一個好的醫師絕對是重要的。拔水平智齒必須把牙肉切開來，然後先鋸掉牙冠，然後把牙根拔出來。比較深的智齒，甚至有可能需要鋸開下頷骨才拔得出來。一個好的醫師，會以盡量不破壞組織來拔牙，因此可能會花比較多的時間嘗試，所以智齒不是拔得快就是好哦。可以多多請教朋友，有沒有推薦的醫師。
• 口腔清潔與禁食
• 口腔清潔可以分為術前和術後，術前做好潔牙絕對很有幫助，包含用牙刷仔細刷乾淨，使用牙線清潔，然後再使用有消毒成分的漱口水漱兩次，之後再去拔牙，可以減少感染的風險。
• 術後：我是在晚上拔牙的，所以我會在術前吃得很飽，然後禁食至少12~18小時，期間只喝水；減少咬東西的時候對縫線的拉扯與傷害。18小時之後會先喝無糖豆漿，而且用舌頭導向非拔牙側，直到快24小時才會開始咬東西進食。前三天我絕不會用拔牙側咬東西，吃東西也盡量小口，減少對傷口的拉扯。吃完東西立刻刷牙，然後用漱口水漱口。
• 藥物
• 醫師開給我的藥物主要有止痛藥、類固醇、抗生素、胃藥；如果有拉扯到神經，會再開維生素B，幫助神經修復。
• NSAID止痛藥、類固醇我會拔完牙立刻吞服，不然等到腫起來再吃效果應該會打折扣。
• 注意類固醇potency，有些牙科醫師開太猛，若沒有明顯發炎或是腫脹，可以考慮和牙醫討論不要吃太重類固醇 (我拿到Dexamethasone 還蠻重的)
• 冰敷
• 剛拔完牙我會馬上用布包冰塊冰敷，冰敷對於腫脹預防其實不是那摩有效，不過對於舒適度是蠻有幫助的。
• 休息和睡眠
• 拔水平智齒也算是門診手術的一種，會失血；所以休息非常重要。所以牙醫師知道我隔天正常上班非常驚訝。所以可以的話，拔完隔天放自己一天假吧。

希望每個有水平智齒的朋友，都能有不錯的拔牙經驗。

註：另外對於水平智齒到底要不要拔，我的牙醫師朋友每個都跟我說，一旦頭(牙冠)有露出來，就建議拔！而且越早拔越好，太晚拔齒槽骨會比較不容易長回來，而且前面那顆臼齒會蛀牙。

希望大學時就知道的事-3 運動

• 
  

20190423 Right Pcom aneurysm TAE

• Right Pcom aneurysm TAE
• Special remarks
• Scepter Balloon打起來以前，SL10記得release tension，然後最好打起來再開始放coil (先進入到TIP預備)，以免balloon打起來後因為動到SL10，造成整個system distal migration。(因為原本有tension只是剛好頂住某個位置，然後balloon打起來後動到SL10，原本頂住的地方就沒有再頂住了，變成整個system往遠端跑。
• 三叉管：使用Scepter balloon記得從旁邊的管子進去，正中央留給coil的SL10
• 
  
• 
  

希望大學時就知道的事-2 談保險

希望大學時就知道的事-2 保險

• 市面上的保險種類眾多，大家最耳熟能詳的，大概就是儲蓄險、投資型保險、壽險等，為什麼會耳熟能詳呢? 因為保險公司買了很多廣告，所以特定保險種類會一直出現在你眼前。為何保險公司願意花錢買廣告呢？當然是有利可圖嘛！因為這種保險往往是傭金很高的保險，不過這種保險就是你真正需要的嗎？我們到底需要哪些保險呢？
• 要買保險，首先要知道保險的功能是「分擔無法承擔的風險」可能是嚴重外傷造成殘廢、失能，或是嚴重疾病(如癌症)需要大筆醫藥費等等，因此會建議買的保險包含意外險、實支實付醫療險、旅平險等等。
• 意外險：
• 年輕人沒什麼資產的時候，一定要買短年期的意外險，上下班一定會搭乘交通工具，至少要有個最基礎的保障，一年頂多兩三千，可以cover風險，很划算的。
• 醫療險 、癌症險、重大疾病(實支實付)：
• 現在很多癌症的標靶治療藥物都非常昂貴，因此有個「實支實付」的醫療險非常重要，不過保險公司好像慢慢注意到這一塊，要買到高額度的實支實付保險越來越不容易了。
• 長照險：
• 長照議題最近慢慢受到重視，如果不想給子女太大的照顧壓力，可以多少保一點。
• 旅平險、旅行不便險、海外緊急醫療：
• 這三個出國玩一定都要保，現在廉航盛行，班機延誤或是取消根本是家常便飯，買旅行不便險以前，一定要看好理賠條款。
• 海外緊急醫療是為自己買一個備案，國外的醫療費用和台灣是不能比的，有些突發疾病例如闌尾炎、動脈瘤破裂等等，在國外的醫療費用都是幾十上百萬在計算，不可不慎。另外刷信用卡也常常會送高額保險，但是還是建議另外買不便險和緊急醫療。
• 第三責任險、車險：
• 有在開車的千萬不能省，記得要買副駕駛車險(有時候駕駛累了會換副駕開，不過目前的車險往往只有保車主而已，要特別注意)
• 第三責任險記得加保自己，一般的第三責任險只有保障「對方」。
• 火險、地震險：
• 天災哪一天會遇到沒人知道，尤其台灣處於地震帶上，一定不能省。
• 壽險：
• 買了壽險就等於把一筆資金鎖在某處，除非想要節稅或是要把壽險當遺產給子女，不然不建議。
• 儲蓄險：不建議買。
• 儲蓄險不是不能買，只是儲蓄險的年化報酬率(IRR)實在很差，若不是其他特別的目的(例如解信用卡年費、減稅等等)，實在沒有必要買儲蓄險，儲蓄險也不是沒有風險，急需用錢的時候，在約到期前解約，還是有虧損本金的可能的。
• 另外如果有買到民國92年前的儲蓄險，利率4%以上的，則建議繼續繳，有些營業員會話數拐顧客換約(利率低很多)，千萬要小心。
• 投資型保險：不建議買
• 投資就是投資，保險就是保險，不要混為一談；投資型保險有的很明顯的問題，就是費用很高，費用會嚴重侵蝕投資的本金，也會影響績效。而投資型保單，投資的標的物常常不清不楚，千萬不要拿自己的錢給別人玩。
• 要保產險或是壽險？
• 保險大致上可分為產險、壽險；有稍為研究大概就會發現產險的費用往往比壽險要低，可能是因為產險通常一年一簽，並不保證續保，而壽險比較有保證續保的機制。因此像是短年期意外險、旅平險買產險會比較划算。
• 終身or定期：
• 定期險的好處就是費用比較低，不過不保證續保，用不算太貴的錢cover大風險，比較推薦買定期的險。
• 終身費用一定比較高，通常繳滿終身有保障，風險大概是保險公司倒閉吧(這是很有可能的喔，要注意)。而資金鎖在保險理面，當有急用錢的時候可能就會有問題，要特別注意。
• 要買到多少保額：依照你若完全不工作情況下，需要多少錢度過餘生。例如一個人有300萬資產，若完全不工作(例如失能)他需要1000萬來度過餘生，則他至少需要購買到700萬的保險，來COVER他所不能負擔的風險。
• 和誰買：
• 現在網路上很多可以直接在網路上加保，不過網路上保險，在理賠的時候可能會遇到一些問題，有好的保險經紀人可以協助當然最好；不過保險業的人員流動很大，所以自己還是要多少懂一點保險的理賠流程和問題。
• 買哪一家保險
• 保險公司主要可以分為國內保險公司和外商保險公司，還有一種是用外幣買的保單
• 用外幣買的保險，一來境外法規和台灣不同，境外保單的爭議無法適用台灣的法律，二來若真的有理賠的需求，怕會求助無門，所以不是很建議。
• 外商保險公司，聽起來好像很大不會倒，不過有些在台灣的外商保險公司是國外的子公司，子母公司財務獨立，子公司虧錢母公司可能不會救，所以要特別注意。
• 台灣保險公司：基本上有金控的公司的保險公司，財務比較健全，可以考慮。買以前稍微Google一下保險公司的名子+理賠，看理賠的時候會不會刁難，當作選擇的參考。
• 閱讀書單
• 聰明買保險
• 平民保險王
• 部落格：http://bonddealerbook.pixnet.net/blog/post/466639196-%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E6%94%BB%E7%95%A5%E5%85%A8%E9%9B%86%EF%BD%9Epro-chang
• 其他：
• 我現在購買大眾交通工具車票一律用信用卡，因為現在幾乎每張信用卡公司都有提供全額支付大眾交通工具的意外險，等於多一層保障。而某些世界卡/無限卡的保額甚至高達五千萬。最近普悠瑪號翻覆的事件，提醒我們即使是一般認為最安全的鐵路，也有可能出意外的。
• 定期審視自身保單，保額是否和現在資產相符，是否能COVER目前無法承擔的風險？
• 注意保險不要超過收入一定的比例，影響到生活就不好了。
• 小孩要不要保險：有錢當然可以保，不過我只問一個問題：小孩生病和大人生病，哪一個對收入影響比較大？想通這個問題就知道要保哪一個人了。

希望大家都能買到最適合自己的保險。

20190415 VA Aneurysm embolization / HCC lung meta localization

• VA Aneurysm embolization
• Special remarks
• VA比較細，用088不一定進的去，可以改用4Fr.管子當作intermittent catheter
• 很彎曲的VA，可以用088頂住開口，然後把Navien 058推上去(用.35 wire帶)
• wire進去一次之後就很容易spasm，所以一定要把握第一次進去的機會
• 破掉的動脈瘤，過一周之後追蹤morphology會有很大的變化(通常會變大)
• 不是破掉的那顆(左邊VA)，loose packing
• Dissecting aneurysm要放支架(因為不能犧牲)，然後把旁邊用coil 填滿，支架要自費，病人狀況不好而且不是出血的主因，所以暫不處理。
• 管子放比較高，SPIN X ray delay可以短一點(~0.5 sec)，不過如果血流上去比較慢(ex. IICP，stenosis)，還是delay一秒會比較好(可以注意打藥前的RM)。
• 兩邊VA共三顆aneurysm
• 左邊一個dissecting，一個saccular在AICA
• 右邊在PICA，看起來是破掉的，有兩個sac(比較大的sac應該是後來又破掉，被hematoma包起來)
• 一開始上Neuro 088，用JB2帶，wire上去之後沒辦法把 088 推進去，後來改用Navien也上不去(因為右邊沒辦法用088頂住，右邊要頂住要從手做)，後來用有點像H1的4Fr.管子上去，然後再用micro把PICA動脈瘤塞起來
• PICA
• 因為管子往上是比較順進到動脈瘤，所以沒有燒curve，推管子進動脈瘤(不是用wire)
• 先用一顆3D，再用一顆PGLA，其他用Axium Helix填滿；打heparin可以在第一顆3D之後打，或是放完PGLA之後打
• AICA動脈瘤約 3x 1.X，用2公分的塞，loose packing
• Lung meta localization
• LUL 很深，被scapula擋住，要馬經過axillary，要馬從前面或是後面走14公分，穿過lesion後頂到對側pleura出coil，然後往回拉。
• 最後從前面走14公分，頂到遠端pleura，然後放1.5~2 cm coil
• 把外針拉回1.5 ~1 cm剛好coil全出，然後推內針，然後再把內外針一起退一公分(讓針遠離coil)，掃一組確認
• Post coil還是縮往distal了，coil要卡住真的不容易，往遠端縮似乎是常態
• 開刀圖片有看到coil (沒有凸出pleura)，內視鏡看得到。

希望大學時就知道的事-1 談投資

    因為響應老劉醫師的每週一篇Blog計畫，想來想去不知道寫什麼東西好，一開始想寫目前在工作上學到什麼，不過後來想想寫這個好像只有自己看了比較有收穫；後來想到可以寫下希望學生時代就知道的事，或許可以給大學新鮮人當作參考。後半可能會介紹一些彰化地區我覺得還不錯的小吃店，或許有來彰化的朋友可以參考。

希望大學時就知道的事-1 盡早開始學習投資

會認識老劉也是因為參與了老劉和賢龍醫師的課程，其實說來好笑，我會開始學習投資相關的知識是因為我要買去美國的機票，希望刷卡能有保險(父母都沒有信用卡)，但是學生沒有固定收入信用卡又辦不下來(有些可以辦，不過額度應該只會給兩萬)，後來發現用華南銀行的VISA白金金融卡刷全額機票可以有全程保險，所以去華南開戶順便辦卡，同時開了外幣帳戶買美金，這應該就是我開始投資的濫觴了吧。

• 投資一定要盡早，時間複利是很可怕。
• 使用指數化投資，做好資產配置，定期定額投入並再平衡，把時間專注在本業上。
• 閱讀指數化投資三大聖經─漫步華爾街、投資金律、柏格談共同基金。
• 其他書籍可以參考綠角的書單：http://greenhornfinancefootnote.blogspot.com/2008/10/blog-post.html
• 追蹤部落格：綠角財經筆記、Rib的投資學習筆記、急症最前線投資現金流。
• 投資在有長期穩定獲利能力的公司。
• 注意各種費用：手續費、內扣費用、稅。
• 先從國內ETF(0050)開始，熟悉了之後再考慮使用複委託、開國外券商。
• 小心詐騙─注意不合理的報酬，閱讀肯恩費雪投資詐彈客。合理報酬年化報酬率大概8%上下。
• 十年以上不會用到的閒錢再拿來投資
• 準備好緊急備用金再投資(通常是6個月~24個月每月花費)。
• 盡量不要借錢開槓桿投資，槓桿會使人失去理性
• 千萬不要買不熟悉的東西。ex.比特幣
• 千萬不要買太複雜的東西 (衍生性金融產品)。ex. 連動債
• 不要買投資型保單。(保險就是保險，不要和投資混為一談)

希望當初自己能早點知道這些，或許可以少走很多冤枉路

• 之後主題 (預計)
• 保險
• 運動
• 時間規劃
• 房地產
• 信用卡
• 小吃店
• 阿益蒸餃
• 阿正爌肉飯
• 永樂街鵝肉攤
• ㄎㄚㄟ香菇肉羮
• 成功路東山鴨頭
• 永樂街八寶冰