20190211 Indirect CCF / Dural AVF embolization.

• Indirect CCF with ophthalmic vein engourgement (638~)
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• Dural AVF embolization. + PTA for sinus stenosis (811~)
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20190209 Basilar tip aneurysm embolization

• Basilar tip aneurysm embolization
• 細切的電腦斷層看到兩側PCA從左邊出來，另外還有兩條SCA
• DSA看起來有兩個sac，比較小的看起來是破口 (3.04 x 2.28 mm)，比較大的(5.36 x 6.51)，支架長度(右邊SCA 3.75 mm + 動脈瘤Neck 4.67 mm + BA至少5.31 mm 共 13.73 mm)
• 病解：
• 發生當下就決定預後，1/3死亡, 1/3 重殘、意識不清, 1/3 頭痛、輕微神經學症狀
• 治療：預防下次出血
• 開刀→後循環不適合
• 栓塞：風險，作的過程出血，嚴重可能死亡；寬頸使用支架，有塞住血管中風風險 
• Coil 約 14個一個兩萬，會申請健保，通常會過
• Stent大概14萬，會申請健保，不一定會給付，健保申請結果下來前先自費，申請通過後會退回。
• 可能會復發 (?)
• 步驟：
• 先用放Prowler到右邊SCA過彎，然後再放SL10 沿著動脈瘤上緣到小的sac裡面 (燒360度，彎起來大概180度，進到血管裡面會變直)
• 用 2.5 x 4 /  2 x 6 / 2 x 2 / 2x2填滿小的sac
• 用Prowler放enterprise 4 x 30 mm，不過SCA往右彎處
• 放完stent打Heparin 3000 U，預計每小時補一次 (不過接下來一小時內完成)
• 放一隻Headway穿過支架，到aneurysm中間，然後放一個 4 x 4.5，不截斷，目的是把SL10的線圈往上頂，不要蓋到SCA
• 從原本SL10放一個 5 x 14 3D / 4 x10 / 3x6 / 3x4 / 3x4 
• 照RUN，看起來還有一點點空間，所以使用double RM又補了一顆 2x2，截斷撤回SL10，然後再截斷4 x4.5 撤回Headway。
• 結束照RUN X2 (轉角度和 AP/lateral)，SCA還在(雖然flow 比較慢，但是慢慢塞住應該比較不會有症狀)
• 結束做CT，確認顯影劑沒有跑進腦部 (動脈瘤沒破)，原本就有IVH

20190208 Vaginal bleeding

• Vaginal bleeding
• Vaginal 下半部從IIA前分支來，上半部從uterine來的
• 做Loop轉+推是關鍵，另外用wire尾端輔助
• 用RC1作loop，結束後發現RC1、micro和micro wire都有Kinking的痕跡，位置大概是做loop的地方
• IIA分支太多，不好勾，用太細的micro容易進到太小的分支，可以先用大管子到接近的地方再用micro，或是直接用.35 wire撈
• IIA有時候用loop不好進，可以用wire撈，然後拉管子就會進去了
• 因為Vaginal artery比較distal，所以或許用SIM會比較好勾(或許)，因為SIM進入IIA後是直的，不像RC1會有一個勾勾，所以有勾勾的RC1反而會比較好勾uterine artery
• 大概做了一個半小時左右。

這好像是第一百篇文章~~YA

加油向第兩百篇邁進！

20190205 HCC TACE + RFA + Ethanol injection

• HCC TACE + RFA + Ethanol injection
• Tumor 有獨立的feeding artery，一開始選Ashahi kit組，管徑 2.7 Fr.因為feeding角度稍大，而且沒有很粗所以放不深。
• 有一點shunt或是管子剛好塞住血管，所以推藥的時候可能有擠到portal vein裡面(?)，後來可能portal flow方向是往回的，所以就逆流接近整隻左邊portal vein看起來都有藥
• 之後有再做RFA和酒精注射，最後AFP從25308降到46.91
• 追蹤的CT看起來左葉沒有明顯萎縮，也沒有明顯的bile duct dilatation，T- bil也沒有升高，推測(?)Lipiodol+chemo對於一般肝臟的傷害不會太大，還是微球比較危險容易造成biloma；不過之後可能還是不要塞太死比較好，尤其是大腫瘤容易有AP shunt更要小心。

20190202 GI bleeding

• GI bleeding
• Cholangiocarcinoma, adenocarcinoma, with celiac and hepatic artery involvement, and common bile duct obstruction, cT4N0M0, stage IIIB, status post percutaneous transhepatic cholangiodrainage, status post common bile duct excision + Roux-en Y choledochojejunostomy 
• 總共來兩次血管攝影室，
• 第一次celiac沒看到出血，但是micro伸進去GDA的stump一打藥就看到extravasation
• 打了兩隻glue，第二支甚至用1:2，不過好像都跑到腸子裡面，因為追蹤的CT沒有看到任何Lipiodol retention
• 五天後(也就是0202)又來，CT有看到extravasation，但是打一組celiac沒看到出血就回ICU
• 隔天中午病人就expire。
• Glue泡法：看了一些泡法，感覺以下可以考慮
• Glue 一隻大概0.5 ml ，GI bleeding 周會泡 1:5 (0.5 ml +2.5 ml Lipiodol)邦大概用1:3 (0.5 +1.5) 
• 準備物品：
• 10 cc *2、5 cc*2、3 cc*2、3 way*1、剪刀、治療巾(?)、換手套
• NBCA、D5W、Lipiodol
• 10cc抽lipiodol之後用3way打一半到5cc (用來沖micro)
• 另一個10 cc抽 D5W，一樣打一半到5cc
• 3 cc一個把活塞拉到底，另一個抽glue(可以用10cc的針頭抽比較長)，抽完用針頭打到另一個3cc，然後再用18號空針加入Lipiodol到預定濃度，上下搖勻 (中吳會用 3 way pumping，不過沒看過其他人有這個習慣?)
• 準備完成
• 先用顯影劑確認位置OK，然後沖水，用乾紗布把管子和附近都擦乾不能有食鹽水。把兩支5 cc (Lipiodol and D5W)、一支3cc glue放在table上準備好。
• 深呼吸一口氣
• 接上D5W沖乾淨管路(邦會抽好幾之3cc沖好幾次)，然後接上泡好的3ccGlue踩flow點狀慢慢打，看到reflux注意，不要超過管子TIP，超過就negative pressure趕快拉出來
• 用5 cc Lipiodol趕快沖洗管路。
• 影片5:20開始有泡法
• https://www.youtube.com/watch?v=T4b5ab_2nPM