20191231 ICA Aneurysm /Oral bleeding /Mammo localization

•  ICA Aneurysm /

• Envoy DA 6 Fr. sheath 

• 動脈瘤4x2.9 選2x4 prime 3D,  2x2 helical  deltaplush,  1.5x1 helical deltaplush 

•  coil可能有點選太大，放起來有點勉強 

•  前幾天IA既然支架已經收進去Sofia了，Sofia就不用撤下來，以免上不去

• Oral bleeding /

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• Mammo localization

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20191226 TACE / Right PICA aneurysm coil embolization / Pancreatic pseudoaneurysm

• TACE 
• RHA和LHA疊在一起
• RHA Anterior brainch會直直往上，posterior branch會轉一個彎往右下
• LHA 有時候會分一支到S4
• Celiac從主動脈左側出來，勾很久勾不到
• Right PICA aneurysm coil embolization 約4x3
• 1st Arch太彎Fail (Arch太寬?)
• 2nd 右側brachial puncture (先用PICC 針+ wire puncture)，wire送不順，再換PICC小sheath，打顯影劑確認在動脈，再換PICC大sheath，抽出小sheath；0.035 wire進去伸到subcalvian，然後進6 Fr. sheath；管路建立完成；注意要講手會缺血的風險。
• 手腕以下缺血；可能是Radial A line拔掉後有用紗布+3M加壓沒有拿掉，再加上放了sheath；立刻鬆開紗布+烤燈；等到Brachial止血完成(壓住頭二頭肌和三頭肌中間)，放開brachial後血流有慢慢回來，回ICU後已經可以用都普勒量到pulse。聯絡ICU醫師 Kao，從femoral puncture後看起來從手肘以下都毛毛的，好像chronic occlusion，ICU醫師說如果有必要會會診CVS。
• 原本想用RIM掛到VA去做，但是後來勾不到，我想用RIM伸過頭用wire探到VA再往回拉鉤到，不過不確定能不能勾到。
• 後來用SIM2往回拉鉤進VA，然後用exhcange wire把6Fr. DA放進VA裡面，不用5 Fr.管子的原因是因為這個管子不能check flow，除非punture femoral勾對側VA打藥。
• SIM2成形的方法，放進心臟裡面轉(小心VPC)
• 因為DA上不高，所以SL10在放coil的時候最好小心，因為coil比較硬會把管子拉直，就會把micro推進動脈瘤裡面很危險。撤coil/wire的時候也要小心管子掉出來。
• 先用helical把遠端破口補起來，第一顆放太大，換第二顆才補起來
• 第三顆打busket，使用helical做不太起來，試了兩次才做起來
• 第四顆看起來有稍微壓到PICA，後來發現其實是角度轉不好
• Pancreatic pseudoaneurysm
• 打第一組celiac看不出來

20191223 TACE / Traumatic hepatic AVF

• TACE
• 上次沒有勾進去塞，所以有缺角
• 這次一開始塞錯條，所以術前CT一定要再看清楚
• 許多未顯影腫瘤，在CHA漂不然化療藥的Lipiodol沒有Retention，所以就沒有去追
• Traumatic hepatic AVF
• CT看到MHV很亮，要懷疑有AVF
• 先進MHA打DSA看看走向
• 用micro探進fistula，探的方法就是用wire擠，看到wire herniation的地方懷疑有fistula就herniation進去fistula然後再把管子帶進去
• 在靠近Vein的地方丟一個coil flow control
• 然後用NBCA一路打回來
• 4 Fr. J curve放proximal一點點以免micro拉回來的時候打不夠長，拉回的時候先把micro wire放到遠端以免4 Fr.跳出來的時候把micro 拉出來
• 因為micro被拉出來，所以NBCA漂不到遠端靠近coil的地方，所以勾LHA from LG打DSA，看到fistula還是有慢慢跑出來，所以再把往S4的分支用NBCA塞掉
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20191222 IA

•  IA
• Multiple phase CTA 看到thrombus很長，可以考慮選擇支架 (拉出來也的確很長)
• CTA看起來inferior temporal是通的，所以一開始支架不要放到inferior temporal而是要到M2
• 又卡在Ophthalmic artery，用.35和XT27都帶不上去，用支架拉的時候才上去
• Sofia一直有回血，但是thrombus卡在sofia裡面，所以要注意用了支架，即使Sofia有回血，裡面可能還是有thrombus
• 支架等3分鐘

20191216 Carotid stent / IA left ICA occlusion

• Carotid stent 
• Monorail 若guiding catheter離filter太遠，可能會收不下來要注意
• Filter卡住支架下不來，後來Mach1上去才收下來
• IA left ICA occlusion
• Sofia 卡到Ophthalmic artery，用 Solitaire才拉下來 (可以趁機推上去)
• M2 occlusion，考慮XT27上去拉?
• 太彎曲Neuron 088放到底，沒辦法到petrous ICA
• Sofia泡在血裡太久會爛掉?
• Sofia推的時候最好有wire或是micro在裡面以免折到，推的時候沒有前進不要硬推
• XT27 0.027 inch和Marksmon 內徑一樣可以放 6 mm Solitaire

20191205 Pipelien Flex

• Pipelien Flex

20191204 CT guide biopsy RML/ mammo biopsy

• CT guide biopsy RML
• Pleural黏住了所以從後面進去也OK，不過小心有時候只是看起來黏住，實際進去就氣胸了
• 針先用一個角度過rib，然後再橋另一個角度進肺部
• 顯影的囊狀腫瘤可以切厚邊，真不要太水平不然容易被甩出來
• 如果有出血，可以打一點點Bosmin再抽出針(?)
• mammo biopsy
• 傷口不要切太大，約0.5以下用mosquito撐得開讓針進得去就好了
• 注意針的深度，和lesion有距離可能系統上針選錯?或是校正有問題
• BARD打local會轉360度，可以看切到哪裡特別痛，那裏多打一點