Katze聽說讀寫: 12月 2017

2017年12月18日星期一

Left distal ICA giant aneurysm
順序：兩邊puncture，右邊guiding(navian?)先上到ICA，左邊guiding(ENVOY)上到CCA，左邊SL10接近aneurysm，右邊markman pass aneurysm (塑形成ㄇ字型，利用血流pulsation沖到distal，盡量放到MCA M2不要放到小的branch)，然後把SL10放進aneurysm(打一個轉)，接下來開始放支架
soft tip進入 Y型管有點卡，後來發現是Kinking，可能是一開始塑形太彎導致，若是這樣一定要用introducer，因為kinking的地方很尖會刮血管，所以換一條soft tip。
pipeline有三個點，最下方倒數第二個點越過後就無法收回
若是動脈瘤大於一公分而且在轉彎處，因為血流可能還是會衝進去，所以還是會塞coil
若是張不開，先收catheter後回去再慢慢推stent擠開(markman不要動，只推stent)
若還是擠不開，可以考慮抓住stent和markman前後抖動(也就是甩)
因為支架有點被SL10頂到，所以先放coil後再抽調SL10，繼續打開支架
因為動脈瘤約15x11 mm，選9 mm coil因為不想擠壓到動脈瘤，結果反而導致anchor不compact，在收coil時候會轉XD，要小心這樣會導致血栓飄到遠端或是刮傷血管 (最後丟了 9mm x 30cm *1 8x30 *4) 不要用PGLA?
支架最後deploy時候會有一點Jump
因為還是擠不開，所以先deploy後用markmon擠一擠，還是擠不開，所以用septeer balloon angioplasty
術後做spin
再來做打藥dyna CT，稀釋10倍看支架狀況

RML 開過刀切掉RUL，切片顯影比較好的地方
RML 進針點很靠近fissure且平行fissure，但是不要太靠近fissure，不然怕會滑進fissure裡面。雖然lesion超過兩公分，因為針位置不好橋不一定能切到最長軸，所以使用一公分coaxial然後多切幾針。
RLL靠近pleural表面靠近橫隔膜，使用GUN開兩公分，因為GUN前面粗粗的，然後開兩公分咬比較緊，以免針因為病人呼吸掉出來。(雖然lesion才2.X公分，不過可以先穿過lesion，然後出一點針，退一點GUN，再出一點針，有點像在做定位)另外因為可以垂直從後面進針所以考慮使用GUN。(如果不能垂直進針，那盡量不要用GUN，或是從chest wall 側面進針更容易因為呼吸肋骨移動甩針，很容易掉出來或是位置跑掉。

前一周要先確定劑量和要打藥的時間，因為要算decay，今天預定下午三點要打藥，下午一點準時開工開始做。
使用swan neck micro進到cystic artery，先塞一點gelfoam發現塞不死後來補coil，原本想直接用coil但是這麼短的時間應該是無法讓血完全stasis，所以還是有使用gelfoam
塞完之後勾到想要打要的血管，之後準備箱子，箱子要墊高
箱子裡面有ABCD，管子接到指定位置，然後TEST，兩根針頭插進Y90裡面一高一低，從一隻(高的??)打藥，根據聯通管原理，藥會從另一隻插進藥的流出來連到Microcatheter接到病人身體裡面。打藥方法和一般TACE一樣點放點放。
打完藥後先把micro抽到4Fr.裡面，之後慢慢拉出來，用紗布包住TIP
然後把整組Catheter放進那個有ABCD的塑膠箱裡面。
小事紀

右邊CCA打藥，看到海綿竇有顯影劑，所以後來ICA、ECA分開勾，打藥流速不要太快以免reflux。(ICA 4 ；ECA 1.5 ) 原本(ICA5 ECA3)
右邊有小分支ICA灌到左邊海綿竇，所以塞左邊海綿竇就好了。
VA兩邊要分開勾，不過可能因為沒有要塞，所以不好勾不上去就不勾了
因為IPS很明顯，可以從vein作，風險低可以考慮做。
後來請病人去做RT。
解釋病情：先問症狀的狀況像不像indirect CCF，跟病人講做法和風險，可能要塞15個線圈大概三十萬。

原本懷疑thrombosis要放管子，後來看起來是有dissection且false lumen已經有thrombosis
因為thrombosis太長段，且小腸沒有明顯缺血，這時候不要去放支架，一來支架不夠長怕會把血栓往末端推造成缺血，二來支架太長又怕cover到一些分之造成栓塞。
如果false lumen沒有血栓會考慮放支架?