20190121 Colon cancer liver metastasis

• Colon cancer liver metastasis
• liver metastasis慢慢打的效果何在? 本來就是hypovascular tumor，如果是HCC慢慢打是因為HCC會吃比較多artery flow，所以慢慢打的話腫瘤會吃比較多藥，liver metastasis本來就不是hypervascular，superselection還有幫助，但是在proximal 慢慢打反而是正常的肝臟傷害比較大(?)
• LHA一個髮夾彎過不去，根據後來的經驗，或許修彎一點有幫助。
• RIM上去有幫助嗎?

20190118 Right Acom aneurysm / GI bleeding pseudoaneurysm

• Right Acom aneurysm 
• 診斷：右邊ICA SPIN(確定動脈瘤大小位置)，左邊ICA Biplane DSA(確定左邊有A1)
• 診斷2: 原本要用 Neuron 070(?)勾右邊，結果勾不到還是用JB2帶，上到接近Petrous ICA
• ICA SPIN 再次確定位置大小形狀，打角度擺好位DSA放大照相。
• 動脈瘤：有兩個sac，連著血管大概2.5 mm上下的sac，最長徑 1.44 x3.28 mm；
• Plan: 
• 塞住靠近血管的sac就可以了，另外一個會慢慢occlusion掉。
• 管子前端燒成約45度(彎90度燒)，用管子進去以免爆衝；
• 原本想用Prime 3D比較軟容易凸出來，另外用Scepter XC balloon擋住ICA T zone，
• 可是Scepter上去之後管子沒辦法進去動脈瘤(wire可以進去不過管子無法跟上，會彈出來)，果斷把Balloon拉下來，wire進動脈瘤後把管子放進去。
• Wire放在動脈瘤開口，等血流把wire衝進去Acom或是動脈瘤，有點耐心等wire彈進去(wire沒有修很彎)
• 管子進去第一個Sac即可，不要進到另外一個sac。
• 擺位：其實AP就可以看到了，lateral可以輔助
• 使用器材
• 6F sheath續用
• Microvention Terumo  Scepter XC X-However, acute fracture can be very subtle on plain film. Suggest clinical correlation and follow up CT if clinical indicated. DMSO compatible  
• 4 mm x 11 mm
• Proximal 2.8F/0.94mm
• Distal 2.1F/0.71 mm
• 三個marker(distal一個+兩個balloon marker)
• Coil: 
• 1st. Axium 2 mm x 4 cm 3D  QC-2-4-3D ，塞完一顆就有點滿了
• 2 nd Axium prime 1.5 mm x 1 cm Helix Bare Platinum Extra soft  APB-1.5-1-HX-ES
• 3rd Axium prime 1 mm x 1 cm 一推管子就掉出來，沒有放進去，結束
• 塞完coil follow DSA，再AP/lateral DSA，再把guiding拉下來做Road map(確定大血管有通)，撤管子縫angio seal
• 中國價格是五倍，而且和長度有關

• GI bleeding pseudoaneurysm
• Coil置放，推wire的時候管子會退一點(coil會伸出管子)，覺得可以圈一圈之後，右手抓住管子和wire一起往前擠。
• 步驟
• 遠端塞完阻斷flow，打DSA確定後開始塞近端，
• 勾進比較大的branch塞回來
• 近端用4 Fr.補一點gelfoam
• 進小branch用Tornado塞回來
• 飛利浦會undersize，coil要選稍微大一點(?)

20190115-凌晨 multiple cancer with right ICA blow out s/p Viabahn 5mm x 5 cm

• History: oral bleeding s/p CPR 30 minutes, ROSC
• 兩個月前MRI看起來腫瘤有貼到右邊ICA (T1 fs+C)
• 先用5 Fr. 診斷，打road map確定有pseudoaneurysm
• Sheath換成6 Fr. shuttle，用.35 wire JB2帶到middle CCA (太彎的血管shuttle可能會到不了)
• (也可以用8 Fr. guiding或是Neuro 088)
• 然後進 Soft tip到petrous ICA，Viabahn送進去，對準位置脫衣服 (分支的線拉掉，速度要快)
• 有點蓋到ECA開口，可以考慮再上去0.5 公分

20190108 Spleen rupture and celiac dissection

• 疑似dissection，old dissection?
• 勾到用手輕輕打，確定有進去
• 用micro 撈，以免傷到血管

20181213 RUL CTGB 呼吸不能配合

• RUL CTGB 呼吸不能配合
• 原本想從內側斜進去，後來發現SCAPULA旁邊好像有空隙
• 抵到rib之後往上橋，從RIB上緣進去
• 剛好切到NODULE

• Renal drain / subhepatic abscess
• LUL GGO
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20181212 0.9 cm GGO biopsy / Breast ductography

• 0.9 cm GGO biopsy 
• 身體盡量斜斜，讓針盡量垂直
• 呼吸不要太大力，慢慢呼慢慢吸，不用吸到最飽

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• Breast ductography
• 看謝的PPT
• 擠discharge是擠breast不是nipple
• 用一隻手抓住nipple，然後另一隻手用針探入口
• 針進去後，用3M貼起來，然後用1:1顯影劑慢慢打到流出來，流出來立刻用棉棒吸掉然後去照相
• 照完之後，如果懷疑有finding，按摩把上一輪顯影劑大概擠出來，然後再打藥照相，確定原本的lesiong是不是還在
• 有TOMO就照TOMO就好，不用橋CC和MLO角度
• 
  

20181211 ICA aneurysm stent assistent coiling

•  ICA aneurysm stent assistent coiling
• Stent先開一半檔住，讓coil不要掉出來
• 不要全開壓住micro，讓micro在deploy coil的時候可以往後彈，這樣packing會更好
• 因為coil疑似選太大or太長，有一個loop一直跑出來，可以考慮換小一點的，或是直接用stent壓到壁上
• 燒管子有幫助，不過這個case wire上去就剛好進動脈瘤，所以燒管子只是幫助讓管子放得更穩。